Postižení ledvin při diabetu není izolovaný fenomén, s progresí diabetického onemocnění ledvin progreduje i kardiovaskulární onemocnění. S každým dalším stupněm renálního postižení, mezi něž patří například rozvoj albuminurie nebo snížení glomerulární filtrace, paralelně vzrůstají kardiovaskulární rizikové faktory.
Kardiovaskulární riziko u pacienta s diabetem podstupujícího dialýzu je podle profesora Vladimíra Tesaře z Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze minimálně 10× vyšší než u diabetika s normálními renálními funkcemi. Při poklesu renálních funkcí stoupá kardiovaskulární riziko exponenciálně, zpomalení progrese renálního onemocnění znamená i snížení kardiovaskulárního rizika. Toto riziko přitom stoupá již při hraničních hodnotách glomerulární filtrace (60–70 ml/min/1,73 m2), které nemusejí být běžným vyšetřením zaznamenané. Při poklesu glomerulární filtrace pod 15 ml/min/1,73 m2 dosahuje kardiovaskulární riziko velmi vysokých hodnot. Jakákoliv stabilizace nebo zlepšení renálních funkcí by tak měly mít pozitivní vliv na kardiovaskulární riziko.
Riziko akutního zhoršení funkce ledvin stoupá již při mírném poklesu glomerulární filtrace a je vždy vyšší u diabetiků oproti jedincům bez diabetu. Některá antidiabetika přitom mají nepříznivý vliv na renální funkce, jedná se zejména o deriváty sulfonylurey. Podle profesora Tesaře je vhodné preferovat léky, jejichž dávkování nezávisí na renálních funkcích.
Linagliptin je jediným inhibitorem DPP4 primárně vylučovaným nerenální cestou. Renální exkrece tohoto léku činí 5 %. Z výsledků prezentovaných předním světovým diabetologem profesorem Grunbergerem, ředitelem Grunberger Diabetes Institute v Bloomfield Hills, vyplývá, že linagliptin v monoterapii nebo v kombinaci s dalšími perorálními antidiabetiky významně snižuje hladinu HbA1c v porovnání s placebem. Účinnost linagliptinu je přitom srovnatelná s deriváty sulfonylurey. Ve srovnání s deriváty sulfonylurey má linagliptin navíc pozitivní vliv na redukci hmotnosti.
Studie EMPA-REG zahrnovala řadu renálních endpointů. Empagliflozin signifikantně snižuje riziko nově vzniklé nebo zhoršující se nefropatie oproti placebu o 39 % s latencí přibližně 3 měsíce (poměr rizik [HR] 0,61; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,53–0,70; p < 0,001). Takzvaný „tvrdý“ renální endpoint, zahrnující zdvojnásobení sérového kreatininu, zahájení náhrady funkce ledvin nebo smrt v důsledku onemocnění ledvin, byl při terapii empagliflozinem redukován dokonce o 46 % (HR 0,54; 95% CI 0,40–0,75; p < 0,001). K divergenci Kaplanových–Meierových křivek v tomto případě došlo přibližně po 12 měsících od zahájení terapie. Empagliflozin přispěl ke snížení kardiovaskulární mortality u pacientů s mikroalbuminurií o 45 %.
Renální komplikace u diabetu velmi výrazně souvisejí s celkovým kardiovaskulárním rizikem a významně se podílejí na morbiditě a mortalitě pacientů. Příznivý účinek u pacientů s poruchou renálních funkcí prokázal inhibitor DPP4 linagliptin. Empagliflozin je jediným antidiabetikem, které snižuje kardiovaskulární mortalitu, celkovou mortalitu a riziko srdečního selhání a vykazuje i renoprotektivní efekt, tedy zabraňuje progresi postižení ledvin.
(holi)
Zdroj: Praktický návod na léčbu diabetika 2. typu. Seminář s panelovou diskusí, uspořádaný 3. interní klinikou 1. LF UK a VFN v Praze ve spolupráci s 2. interní klinikou LF MU a FN u sv. Anny v Brně. 18. dubna 2016, Praha.
