Léčba diabetiků v ordinaci praktického lékaře: 7 aktuálních otázek a odpovědí

Jaké jsou podmínky pro zahájení léčby gliptiny?

Všeobecní praktičtí lékaři mohou inhibitory DPP-4 neboli gliptiny předepisovat od 1. 6. 2020. Tyto léky můžeme u diabetiků 2. typu použít následovně:

• V monoterapii při intoleranci či kontraindikaci metforminu.
• V dvojkombinaci s metforminem nebo s derivátem sulfonylurey (SU) při intoleranci/kontraindikaci metforminu.
• V trojkombinaci s metforminem a derivátem SU.

Gliptin je dle indikačního omezení českých pojišťoven možné předepsat pouze pacientovi, který při předchozí léčbě nedosahuje hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) < 60 mmol/mol. Po nasazení gliptinu je třeba kompenzaci kontrolovat, a nedojde-li k poklesu HbA_1c alespoň o 7 %, léčba není dále hrazena.

Liší se nějak jednotlivé gliptiny?

Gliptiny jako skupina vykazují účinnost srovnatelnou s deriváty SU při nižším riziku hypoglykémií a hmotnostní neutralitě. Stran dalších benefitů existují mezi jednotlivými molekulami významné rozdíly:

• Kardiovaskulární (KV) bezpečnost spolehlivě prokázaly alogliptin, linagliptin a sitagliptin. Saxagliptin byl spojen s rizikem zhoršení srdečního selhání. Vildagliptin nemá žádná data o KV bezpečnosti.
• Nefroprotektivita byla prokázána pouze u linagliptinu.
• Redukce dávky při poklesu renálních funkcí je nutná u všech gliptinů s výjimkou linagliptinu, který je díky nízké renální eliminaci možné podávat v nezměněné dávce při jakémkoliv stupni chronického onemocnění ledvin (CKD) včetně terminálního stadia.

Pro jaké pacienty jsou gliptiny vhodné?

Vzhledem k jejich vlastnostem zejména pro starší osoby, osoby ohrožené hypoglykémiemi při léčbě deriváty SU nebo při porušené renální či jaterní funkci. Zvážit preskripci gliptinu je však vhodné u všech pacientů splňujících indikační kritéria, u nichž byly vyčerpány předchozí léčebné možnosti.

Je možné u mých pacientů v praxi VPL plošně nahradit deriváty sulfonylurey gliptinem?

Splňuje-li pacient indikační kritérium (hladina HbA_1c ≥ 60 mmol/mol) a je-li přítomno i zdůvodnění výměny ve smyslu intolerance stávajícího derivátu SU, je výměna zcela namístě. Proces plošného nahrazování derivátů SU za vhodnější gliptiny v praxi by měl být postupný, probíhat v souladu s indikačním omezením a jeho součástí je i změna přístupu k pacientům nově vyžadujícím intenzifikaci léčby: deriváty SU již pokud možno nově nenasazovat a raději rovnou volit vhodný gliptin.

Jak postupovat u pacienta, u kterého by byla vhodná výměna derivátu sulfonylurey za gliptin, ale nesplňuje indikační kritéria?

Podle aktuálního indikačního omezení, tj. z pohledu nároku na úhradu léčby z prostředků veřejného zdravotního pojištění, bychom u pacienta, který při léčbě derivátem SU nemá HbA_1c ≥ 60 mmol/mol, ale trpí např. hypoglykémiemi, měli při výměně za pro něj jistě daleko vhodnější gliptin postupovat následovně: po vysazení SU nejprve vyčkat, až jeho HbA_1c nastoupá na ≥ 60 mmol/mol, a teprve poté gliptin nasadit. Takový postup je ale eticky otazný, a jelikož tato klinická situace nebývá příliš častá, lze při jejím vzniku doporučit cestu individuální domluvy s revizním lékařem. V případě shody na okamžitém nasazení gliptinu je vhodné tuto důkladně zanést do dokumentace.

Jak by měla vypadat spolupráce praktického lékaře a diabetologa?

Odeslání pacienta do diabetologické ordinace je namístě zejména v následujících klinických situacích:

• Neuspokojivá kompenzace navzdory maximální možné léčbě.
• Komorbidita, při níž je vhodné nasazení antidiabetika, jehož preskripce je omezená na diabetology.

Takovými komorbiditami mohou být například chronické onemocnění ledvin, aterosklerotické KV onemocnění nebo srdeční selhání. Zejména u posledního zmíněného může včasné nasazení gliflozinu diabetologem pacienta ušetřit zbytečných dekompenzací, a je tedy namístě odesílat i pacienty s nejlehčím stupněm. Problémem mohou být dlouhé čekací lhůty u diabetologů – je třeba posoudit naléhavost případu individuálně a případně přistoupit k telefonické domluvě. Spolupráce VPL a diabetologa by tak měla být v první řadě postavená na dobré komunikaci.

Kam pro více informací o léčbě diabetiků v ordinaci VPL?

Podrobnější souhrn z webináře „Praktická diabetologie“, jehož hosty byli prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., MUDr. Igor Karen a doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., jsme přinesli v našem předchozím článku. Všechny klíčové informace týkající péče o diabetiky v ordinaci praktického lékaře najdete také v aktuálních společných doporučených postupech Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL) a České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS) dostupných na webových stránkách SVL.

MUDr. Lucie Kovářová
redakce proLékaře.cz