Jaké typy pacientů s diabetem 2. typu si má ponechat praktický lékař ve své péči

Screening diabetu

Screening diabetu provádí standardně všeobecný praktický lékař. Právě v jeho ordinaci je tedy obvykle stanovena diagnóza tohoto onemocnění. Screening by měl probíhat následovně:

• 1× za 2 roky u nerizikových pacientů (zejména ve věku nad 40 let v rámci preventivních prohlídek)
• 1× ročně u pacientů se zvýšeným rizikem (prediabetes, kardiovaskulární onemocnění v osobní anamnéze, diabetes v rodinné anamnéze, obezita, arteriální hypertenze, dyslipidémie či hyperlipoproteinémie, porucha glukózové tolerance v anamnéze, gestační diabetes…)
• okamžitě u pacientů se zjevnými příznaky diabetu (žízeň, polyurie, polydipsie a s nimi spojená vystupňovaná únava…)

Spolupráce PL a diabetologa v péči o diabetiky 2. typu − krok za krokem

Péči o diabetiky 2. typu zajišťuje praktický lékař a/nebo diabetolog. Naproti tomu péči o všechny diabetiky 1. typu a špatně kompenzovatelné diabetiky 2. typu má provádět pouze diabetolog. Samozřejmostí by měla být spolupráce s neurologickou, nefrologickou, oftalmologickou, kardiologickou a angiologickou ambulancí. Vždy je třeba brát v úvahu individuální zdravotní stav pacienta a jeho preference.

Dispenzarizace pacientů s diabetem 2. typu (DM2) probíhá specificky následujícím způsobem:

1. Při podezření na diabetes 1. typu (nebo při nejistotě ohledně typu diabetu) je nutné pacienta v dobrém klinickém stavu neprodleně odeslat k diabetologovi, v případě jeho nedostupnosti nebo při alteraci stavu přímo do nemocnice.

2. U nově diagnostikovaného pacienta s DM2 bez přidružených komplikací zahajuje terapii praktický lékař a dispenzarizuje jej.

V případě, že má pacient za 6 měsíců od zahájení léčby glykovaný hemoglobin (HbA_1c) > 53 mmol/mol, odesílá jej ke konzultaci či dispenzarizaci do diabetologické ordinace.

Pokud je u chronicky léčeného pacienta 2× za sebou zjištěn HbA_1c > 53 mmol/mol, odesílá jej také ke konzultaci nebo dispenzarizaci ke specialistovi.

3. U čerstvě diagnostikovaného pacienta s DM2 a mikroangiopatickými komplikacemi (diabetická nefropatie, neuropatie, retinopatie…) by měly být zdravotní stav a postup zahájení terapie konzultovány s diabetologem, kterému může být pacient i předán do dispenzarizace.

Obdobně se postupuje také u chronicky léčeného pacienta, pokud se vyskytnou mikroangiopatické komplikace.

4. U nově diagnostikovaného pacienta s DM2 (nebo při trvání diabetu do 15 let) a makroangiopatickými komplikacemi (ischemickou chorobou srdeční, cévní mozkovou příhodou, ischemickou chorobou dolních končetin), ale s HbA_1c ≤ 53 mmol/mol provádí dispenzarizaci dle doporučených postupů Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP z roku 2020 praktický lékař. Dle doporučení České diabetologické společnosti ČLS JEP z roku 2020 je makroangiopatická komplikace sama o sobě důvodem k dispenzarizaci u diabetologa. Toto dle slov zástupců obou společností vychází především z tradic českého zdravotnictví, kde jsou k diabetologovi obvykle odesíláni diabetici s nově vzniklou makroangiopatickou komplikací (nikoli však makroangiopatici s nově vzniklým diabetem) a nemá obdobu jinde ve světě, kde o všechny tyto pacienty běžně pečují praktičtí lékaři. Zde tedy guidelines ponechávají praktickému lékaři možnost individuálního postupu na základě svých osobních zkušeností nebo konkrétní klinické situace.

V případě symptomatického onemocnění ve smyslu makroangiopatických komplikací a HbA_1c > 53 mmol/mol je pacient každopádně odesílán ke konzultaci či dispenzarizaci do diabetologické ordinace, kde probíhá i léčba všech komorbidit. V případě pacientů s makroangiopatickými komplikacemi a delší dobou trvání diabetu se řídíme méně přísnými cílovými hodnotami HbA_1c, a to následovně:

• Pacienti s DM2 léčení déle než 15 let mající HbA_1c ≤ 60 mmol/mol mohou být ponechání v dispenzarizaci praktických lékařů.
• Pacienti s HbA_1c > 60 mmol/l by měli být odesláni ke konzultaci či dispenzarizaci ke specialistovi, kde bude probíhat léčení včetně komorbidit.

(mafi)

Zdroje:
1. Škrha J., Pelikánová T., Prázdný M. a Kvapil M. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost ČLS JEP, revize ze dne 31. 5. 2020.
2. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf