Dyslipidémie při diabetu mellitu 1. a 2. typu (DM1, DM2) mívá odlišný charakter, a proto u těchto nemocných bývá mnohdy nutný rozdílný terapeutický přístup. Přestože mezi etiologické faktory dyslipidémie patří u diabetiků stejně jako u nediabetiků genetika a životní styl, velmi významnou roli hraje i stav kompenzace DM. Platí, že závislost hladiny krevních lipidů na kompenzaci diabetu je těsnější u DM1. Dekompenzace DM vede k rozvoji sekundární dyslipidémie, přičemž nejprve dochází ke zvýšení hladiny triglyceridů, později k vzestupu koncentrace celkového cholesterolu a rozvoji chylozity séra. Při závažnější dekompenzaci DM mohou hodnoty triglyceridů dosahovat i hodnot několika desítek mmol/l, hladina celkového cholesterolu bývá o něco nižší, sérum je výrazně chylózní až mléčně zkalené.
Nejčastějším nálezem při DM je kombinovaná dyslipidémie, charakteristická je i hypertriglyceridémie. Časté je snížení koncentrace HDL cholesterolu; hladina LDL-c může být jen mírně zvýšená.
U nově diagnostikovaného diabetika, který doposud nebyl léčen pro dyslipidémii, je vhodné provést opakované vyšetření lipidogramu v rozmezí 1–8 týdnů a dále pracovat s průměrnými hodnotami těchto vyšetření, a to z důvodu omezení vlivu biologické variability. Pokud je rozdíl obou vyšetření velký (> 15–20 %), a zejména je-li koncentrace cholesterolu hraniční v oblasti rozhodovacího limitu pro nasazení hypolipidemik, je vhodné provést ještě třetí kontrolu.
Tab. Cílové hodnoty léčby
|
Lipidy |
Cílové hodnoty u diabetiků |
|
Celkový cholesterol |
< 4,5 mmol/l |
|
LDL–c |
< 2,5 mmol/l, event. < 1,8 mmol/l |
|
Triglyceridy |
< 1,7 mmol/l |
|
HDL-c |
> 1,0 mmol/l u mužů, > 1,2 u žen |
|
Non-HDL-c |
< 3,3 mmol/l, event. < 2,6 mmol/l u pacientů s velmi vysokým rizikem (diabetes + manifestní kardiovaskulární onemocnění) |
Při zjištění dyslipidémie u diabetika je prvotní vyloučení sekundární dyslipidémie na podkladě nedostatečné kompenzace diabetu. V tomto případě je prvním krokem úprava kompenzace diabetu perorálními antidiabetiky či inzulinem.
Není-li ani při použití maximálních, resp. nejvyšších tolerovaných dávek statinů dosaženo cílových hodnot LDL-c, je doporučena jejich kombinace s blokátorem intestinální absorpce cholesterolu – ezetimibem.
Pokud přetrvává hypertriglyceridémie po dosažení cílové hodnoty LDL-c při terapii statinem, je indikovaná kombinační léčba statin + fibrát. Platí, že bezpečnost této kombinace je srovnatelná s bezpečností monoterapie statinem a snižuje riziko makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací DM.
U pacientů s chronickým renálním onemocněním využíváme preferenčně atorvastatin, neboť jeho dávku není na rozdíl od rosuvastatinu nutné redukovat ani v pokročilých stadiích postižení funkcí ledvin.
Po zahájení terapie hypolipidemiky nebo při změně léčby by měla být první kontrola lipidogramu provedena nejpozději za 2 měsíce. Při dlouhodobě nastavené léčbě mohou být intervaly kontrol krevních lipidů nastaveny v rozmezí 6–12 měsíců.
(tich)
Zdroje:
1. Soška V. Léčba dyslipidémie u diabetiků. Interní medicína 2007; 4: 163–166.
2. Karen I, Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. SVL ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf
