Jak u diabetika významně snížit riziko kardiovaskulárních komplikací? Zaměřme se na dyslipidémii

21. 6. 2021

Kardiovaskulární (KV) komplikace se u osob s diabetem mellitem (DM) vyskytují 3–5× častěji než u nediabetiků. (De)kompenzace diabetu ovlivňuje hladiny lipidů. Dostatečná kompenzace dyslipidémie je tedy zásadním prvkem zlepšení prognózy nemocných s DM.

Dyslipidémie u diabetiků vyžaduje odlišný přístup

Dyslipidémie při diabetu mellitu 1. a 2. typu (DM1, DM2) mívá odlišný charakter, a proto u těchto nemocných bývá mnohdy nutný rozdílný terapeutický přístup. Přestože mezi etiologické faktory dyslipidémie patří u diabetiků stejně jako u nediabetiků genetika a životní styl, velmi významnou roli hraje i stav kompenzace DM. Platí, že závislost hladiny krevních lipidů na kompenzaci diabetu je těsnější u DM1. Dekompenzace DM vede k rozvoji sekundární dyslipidémie, přičemž nejprve dochází ke zvýšení hladiny triglyceridů, později k vzestupu koncentrace celkového cholesterolu a rozvoji chylozity séra. Při závažnější dekompenzaci DM mohou hodnoty triglyceridů dosahovat i hodnot několika desítek mmol/l, hladina celkového cholesterolu bývá o něco nižší, sérum je výrazně chylózní až mléčně zkalené.

Nejčastějším nálezem při DM je kombinovaná dyslipidémie, charakteristická je i hypertriglyceridémie. Časté je snížení koncentrace HDL cholesterolu; hladina LDL-c může být jen mírně zvýšená.

Jak často u diabetiků zjišťovat hladinu krevních lipidů?

U nově diagnostikovaného diabetika, který doposud nebyl léčen pro dyslipidémii, je vhodné provést opakované vyšetření lipidogramu v rozmezí 1–8 týdnů a dále pracovat s průměrnými hodnotami těchto vyšetření, a to z důvodu omezení vlivu biologické variability. Pokud je rozdíl obou vyšetření velký (> 15–20 %), a zejména je-li koncentrace cholesterolu hraniční v oblasti rozhodovacího limitu pro nasazení hypolipidemik, je vhodné provést ještě třetí kontrolu.

Tab.  Cílové hodnoty léčby

Lipidy

Cílové hodnoty u diabetiků

Celkový cholesterol

< 4,5 mmol/l

LDL–c

< 2,5 mmol/l, event. < 1,8 mmol/l

Triglyceridy

< 1,7 mmol/l

HDL-c

> 1,0 mmol/l u mužů, > 1,2 u žen

Non-HDL-c

< 3,3 mmol/l, event. < 2,6 mmol/l u pacientů s velmi vysokým rizikem (diabetes + manifestní kardiovaskulární onemocnění)

Jak postupovat v léčbě dyslipidémie u diabetika?

První krok = stav kompenzace diabetu

Při zjištění dyslipidémie u diabetika je prvotní vyloučení sekundární dyslipidémie na podkladě nedostatečné kompenzace diabetu. V tomto případě je prvním krokem úprava kompenzace diabetu perorálními antidiabetiky či inzulinem.

Volba hypolipidemika u diabetiků

  • V léčbě dyslipidémie u diabetiků se nejčastěji využívá atorvastatin a rosuvastatin, které vykazují nejvyšší hypolipidemickou účinnost, a to s ohledem na požadavek většinou razantního snížení LDL-c.
  • Není-li ani při použití maximálních, resp. nejvyšších tolerovaných dávek statinů dosaženo cílových hodnot LDL-c, je doporučena jejich kombinace s blokátorem intestinální absorpce cholesterolu – ezetimibem.

  • Pokud přetrvává hypertriglyceridémie po dosažení cílové hodnoty LDL-c při terapii statinem, je indikovaná kombinační léčba statin + fibrát. Platí, že bezpečnost této kombinace je srovnatelná s bezpečností monoterapie statinem a snižuje riziko makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací DM.

  • U pacientů s chronickým renálním onemocněním využíváme preferenčně atorvastatin, neboť jeho dávku není na rozdíl od rosuvastatinu nutné redukovat ani v pokročilých stadiích postižení funkcí ledvin.

  • U diabetiků s elevací transamináz do 3násobku horního limitu normy statinová korekce poruch metabolismu sérových lipidů spíše přispívá ke zlepšení funkce jater (u většiny diabetiků jsou alterace jaterních testů provázeny nealkoholovou steatózou jater). Při vyšších elevacích je nutné vyšetřit příčinu a postupovat individuálně. Též snížení hypertriglyceridémie fibrátem působí na průběh nealkoholové jaterní steatózy spíše příznivě.

Jak často kontrolovat lipidogram?

Po zahájení terapie hypolipidemiky nebo při změně léčby by měla být první kontrola lipidogramu provedena nejpozději za 2 měsíce. Při dlouhodobě nastavené léčbě mohou být intervaly kontrol krevních lipidů nastaveny v rozmezí 6–12 měsíců.

(tich)

Zdroje:
1. Soška V. Léčba dyslipidémie u diabetiků. Interní medicína 2007; 4: 163–166.
2. Karen I, Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. SVL ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf



Štítky
Praktické lékařství pro dospělé
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se