Světem diabetologie v poslední době nejvíce rezonují výsledky studie EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients). V jejím rámci empagliflozin vykázal statisticky signifikantní vliv na redukci rizika kardiovaskulární a celkové mortality, které snižuje asi o jednu třetinu. O empagliflozinu hovoří pro portál Medscape hlavní autor studie dr. Bernard Zinman.
Studie EMPA-REG OUTCOME byla prezentována na letošním setkání EASD ve Stockholmu a rovněž byla publikována v časopisu The New England Journal of Medicine. Můžete prosím sdělit, jaké komentáře přinesla další diskuse?
Prezentaci výstupů studie EMPA-REG OUTCOME provází spontánní nadšení. Existuje pro to samozřejmě velmi dobrý důvod. Nyní je k dispozici již několik studií hodnotících bezpečnost antidiabetické léčby. Je opravdu důležité se ujistit, že nové látky používané k léčbě diabetu nezvyšují kardiovaskulární riziko.
Výsledky předchozích studií, z nichž se většina zabývala inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4i) a jedna agonistou receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1), vyšly poněkud neutrálně, nicméně bezpečnost v nich byla poměrně uspokojivá. Objevily se však náznaky toho, že jeden z DPP-4i by mohl zvyšovat riziko hospitalizace z důvodu srdečního selhání. Proto je kladen takový důraz na bezpečnost léčby.
Studie EMPA-REG OUTCOME se od předchozích prací významně odlišuje, protože potvrdila nejenom bezpečnost, ale také dramatický přínos podávání inhibitoru SGLT-2 (sodium/glucose cotransporter 2) empagliflozinu, především ve smyslu redukce kardiovaskulární mortality. Skóre MACE (kompozitní ukazatel kardiovaskulární prognózy) bylo v rámci studie EMPA-REG OUTCOME sníženo o 14 %. Ještě významnější však je, že parametry kardiovaskulární i celkové mortality a riziko hospitalizace pro srdeční selhání byly ve větvi s empagliflozinem sníženy o více než 30 %.
Prezentace těchto dat vyvolala spontánní aplaus publika. Dosud totiž panovala určitá frustrace z toho, že dostupné léky sice snižují hodnotu glykemie, ale změna se, snad s výjimkou mikrovaskulárních komplikací, neodráží v prognóze nemocných. Empagliflozin tak představuje první látku, která má prokázanou přidanou hodnotu v podobě snížení celkové mortality, kardiovaskulární mortality a rizika hospitalizace pro srdeční selhání.
Vizualizace separace křivek výsledků sledované a kontrolní větve ve studii EMPA-REG OUTCOME byla velmi přesvědčivá a rozdíl byl zcela zřejmý. V posledních letech jsme si v diabetologii zvykli spíše na konstatování „žádné zprávy, dobré zprávy“, kdy za pozitivní informaci bylo považováno zjištění, že podávané látky aspoň kardiovaskulárnímu systému neškodí. Proto je osvěžující změnou vidět prokazatelně pozitivní kardiovaskulární efekt. Myslíte si, že by se výsledky studie EMPA-REG OUTCOME měly promítnout do guidelines pro léčbu diabetu?
Tvorba klinických doporučení vyžaduje velmi systematický přístup, založený především na dostatečných klinických důkazech. Právě výsledky studie EMPA-REG OUTCOME takové důkazy přinášejí, a proto jsem přesvědčený o tom, že budou brány v potaz. Vzhledem k tomu, že se jedná o první látku, která má v léčbě T2DM prokazatelný přínos pro kardiovaskulární systém, si dovedu představit, že empagliflozin získá v léčebném algoritmu důležitou pozici. Můj osobní názor ovšem je, že klíčem k úspěšné léčbě diabetu je použití kombinace látek. Empagliflozin proto zřejmě nebude ani tak nahrazovat, jako spíše doplňovat další léky, například metformin nebo inhibitory DPP-4.
Jak si vedl empagliflozin z hlediska nežádoucích účinků? Vyskytly se ve studii EMPA-REG OUTCOME nějaké případy diabetické ketoacidózy?
Diabetická ketoacidóza je sice v souvislosti s inhibitory SGLT-2 zmiňována, ve studii EMPA-REG jsme však ve srovnání s placebem v její incidenci nepozorovali statisticky signifikantní rozdíl. Ketoacidóza tedy byla velmi vzácná.
Jak postupovat při zavedení výsledků do klinické praxe?
Důležité je zmínit, že výsledky EMPA-REG OUTCOME je možné v klinické praxi aplikovat na pacienty s podobnou charakteristikou, jako byly ti zařazení ve studii, tedy na diabetiky 2. typu s kardiovaskulárním onemocněním a pacienty s diabetem trvajícím déle než 10 let. U studie s výsledkem, jaký jsme viděli zde, můžete proto očekávat, že podobný prospěch uvidíte u pacientů se stejným profilem, jako byly ti sledovaní, ovšem extrapolace na ostatní diabetiky je již poněkud složitější.
Naším primárním cílem je především normalizovat již v časných fázích onemocnění hladinu glykemie, a to především z důvodu prevence mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací. Tato strategie má velký přínos zejména pro pacienty, kteří již kardiovaskulárním onemocněním trpí. U těch, kdo ještě nemocné srdce a cévy nemají, je to těžké odhadnout, ale je docela dobře možné, že i oni mohou mít z takové léčby výrazný prospěch.
Myslíte si, že je úspěch empagliflozinu možné aplikovat na celou skupinu inhibitorů SGLT-2?
Zkušenosti s jinými farmakologickými skupinami léčiv, například s inhibitory ACE nebo inhibitory DPP-4, ukazují, že látky z jedné skupiny nemusejí mít nutně stejné účinky, a známe příklady, kdy se výsledky terapie v rámci jedné třídy léčiv mohou lišit. V tuto chvíli nemáme dostatek dat, abychom mohli říci, zda je tento účinek empagliflozinu izolovaný. Empagliflozin je nyní jediným inhibitorem SGLT-2, který má tak přesvědčivá data z velké randomizované studie. Pokud bychom měli podobné výsledky i u dalšího inhibitoru SGLT-2, mohli bychom tvrdit s větší jistotou, zda se jedná o class-effect.
Separace křivek pro sledované modality ve studii EMPA-REG OUTCOME nastala velmi brzy – již během prvních tří měsíců. Čím si to vysvětlujete?
Tento fenomén naznačuje, že efekt empagliflozinu není způsoben ovlivněním glykemie, vysokého krevního tlaku nebo aterosklerózy. Jde spíše o hemodynamický účinek. Víme, že inhibitory SGLT-2 navozují hemodynamické změny. Může jít o ovlivnění srdeční funkce, ať už systolické, nebo diastolické. Zcela určitě mají diuretický účinek. Vypadá to tedy, že prospěšnost terapie se projevuje velmi brzy a pravděpodobně je to v důsledku hemodynamických změn.
Jak si vede empagliflozin při zhodnocení poměru cena/výkon?
Empagliflozin je dle mého názoru velmi přínosný i v ekonomickém smyslu. Tato látka redukuje mortalitu a počet hospitalizací pro srdeční selhání. Analýza QALY (quality-adjusted life-year) zatím ještě nebyla provedena, ale v budoucnu budou její výsledky zcela jistě k dispozici a na základě mohutnosti efektu empagliflozinu soudím, že budou velmi příznivé.
(ond)
Zdroj: Aus Alzaid, MD; Bernard Zinman, MD. EMPA-REG: insights from a lead investigator. Medscape Medical News from the European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2015 Annual Meeting. September 28, 2015.
Dostupné na: http://www.medscape.com/viewarticle/851564?nlid=88760_435&data-src=
