Dispenzarizace pacienta s diagnózou diabetes mellitus

2. 11. 2020

U pacientů s diabetem mellitem rozhoduje o dispenzarizaci všeobecný praktický lékař (VPL). Péči o diabetiky 2. typu zajišťuje VPL nebo diabetolog s požadovaným vybavením ordinace a se zajištěnou návazností na laboratorní vyšetření. Dispenzarizovat pacienta se stejnou diagnózou může jen jeden lékař. VPL má mít zajištěnu návaznost na diabetologickou ordinaci či spádové diabetologické centrum.

Prognóza DM je závažná vždy a v každém věku, bez farmakologické léčebné intervence nelze u diabetiků 2. typu zabránit rozvoji makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací. Výrazně jsou diabetem ohroženi pacienti s nadváhou, obezitou a dalšími složkami metabolického syndromu.

Kdy může pacienta dispenzarizovat VPL

VPL dispenzarizuje pacienty s nově zjištěným DM, pokud se jedná o DM 2. typu (DM2) bez komplikací (mikro- i makroangiopatických). U pacienta s DM2 dispenzarizovaného VPL je možné využívat i jednorázové konzultace diabetologa, což je vhodné ve chvíli, kdy hladina HbA1c ani po 6 měsících od zahájení nebo změny léčby neklesá pod 53 mmol/mol.

Péči o všechny diabetiky 1. typu, diabetiky s jiným typem diabetu a špatně kompenzovatelné diabetiky 2. typu má provádět diabetolog. Stejně tak by diabetolog měl sledovat pacienty s DM2, u nichž se rozvinula či nově vznikla mikroangiopatická komplikace. Samozřejmostí by měla být spolupráce s neurologickou, oční, nefrologickou, kardiologickou a angiochirurgickou ambulancí či dalšími specializovanými pracovišti.

U čerstvě diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu a se současně prokázanou makroangiopatickou komplikací, ale s HbA1c ≤ 53 mmol/mol provádí dispenzarizaci VPL. Ke konzultaci či sledování na diabetologii je nutné pacienta odeslat v případě symptomatického makroangiopatického onemocnění a při HbA1c > 53 mmol/mol, kromě léčby DM zde probíhá i léčba všech přidružených komorbidit. Trochu mírnější jsou kritéria pro pacienty, kteří se s DM 2. typu léčí již déle než 15 let. Pokud dosud žádné makroagniopatické komplikace nemají, mohou je VPL dispenzarizovat i při HbA1c ≤ 60 mmol/mol.

Farmakoterapie DM v ordinaci VPL

Biguanidy (metformin)

Z biguanidů se v ČR používá jediný, a sice metformin. Ovlivňuje zejména jaterní inzulinovou rezistenci, méně působí na inzulinovou rezistenci periferní. Existuje v retardovaných i neretardovaných formách. Léčba se zahajuje nejnižší dávkou (500 mg, ev. 750−850 mg) podanou 1−2× denně, s postupným navyšováním podle efektu a snášenlivosti ze strany pacienta. Maximální dávka činí 2000 mg pro retardované a 3000 mg denně pro neretardované formy.

Metformin je kontraindikovaný při těžké renální insuficienci (eGFR < 1 ml/s) a dále u pacientů se srdečním selháním NYHA III. či IV. stupně, s dehydratací a při hypoxických či šokových stavech. Pokud je již metformin nasazen je a dojde ke snížení eGFR pod 1 ml/s, je nutné dávky redukovat na poloviční a při eGFR < 0,5 ml/s lék zcela vysadit. V hraničních případech se doporučuje kontrolovat eGFR častěji.

V posledních letech se zdá, že metformin má pozitivní vliv i v dalších ohledech, například je spojován se snížením výskytu nádorů u pacientů s DM až o 40 %. Současně je doporučován v guidelines odborných společností i pacientům s prediabetem.

Sulfonylureové deriváty

Deriváty sulfonylurey (SU) – glimepirid, gliklazid, glipizid, gliquidon – patří mezi inzulinová sekretagoga, častěji tedy vyvolávají hypoglykémie a mohou zvyšovat tělesnou hmotnost. V praxi mají být v současné době používány preparáty 3. generace, které se vyznačují nízkým rizikem hypoglykémie i přírůstkem hmotnosti (glimepirid, gliklazid). U renální insuficience je možno použít gliquidon. Přidávají se do kombinace k metforminu, pokud jím není dosaženo požadovaného efektu, lze je ovšem podat i v monoterapii při intoleranci metforminu.

V posledních letech jsou deriváty SU podle odborných pokynů Evropské asociace pro studium diabetu (EASD), Americké diabetologické asociace (ADA) i České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS) v rámci algoritmu kombinační terapie doporučovány až jako 2.–5. volba. S ohledem na větší bezpečnost a efektivitu se v současné době u pacientů s DM2 preferují do kombinační terapie k metforminu nová antidiabetika s inkretinovým efektem (analoga GLP-1 nebo gliptiny), glifloziny či glitazony. Bohužel se však v praxi vlivem řady preskripčních a ekonomických omezení nedaří tento algoritmus zcela dodržovat.

Gliptiny (inhibitory DPP-4)

Antidiabetiky s inkretinovým efektem jsou buď analoga glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1), nebo inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4), enzymu, který fyziologicky inaktivuje GLP-1, tzv. gliptiny (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin a alogliptin). Gliptiny představují perspektivní skupinu léčiv, která zlepšuje sekreci inzulinu z beta-buněk pankreatu mechanismem závislým na hyperglykémii, navíc napomáhá supresi sekrece glukagonu, zpomalení vyprazdňování žaludku a snížení chuti k jídlu. Jejich značnou výhodou je, že svým mechanismem působení nevyvolávají hypoglykémii. Podávají se 1–2× denně. Výjimečný je v této skupině linagliptin, který se nevylučuje renálně, a tedy i u pacientů s těžkou renální insuficiencí a při dialýze jej lze podávat v neredukovaných dávkách. Stejně tak ho mohou užívat i pacienti s hepatopatií.

Závěr

Účinná léčba vede u pacientů s DM k oddálení rozvoje závažných mikroangiopatických i makroangiopatických komplikací, a tím i ke zvýšení kvality jejich života. Dostupnost nových perorálních antidiabetik s sebou nejen přináší účinnější léčbu, ale také umožňuje více individualizovat terapii.

(epa)

Zdroj: Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2020.



Štítky
Diabetologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se