Dispenzarizace pacienta s diagnózou diabetes mellitus

Prognóza DM je závažná vždy a v každém věku, bez farmakologické léčebné intervence nelze u diabetiků 2. typu zabránit rozvoji makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací. Výrazně jsou diabetem ohroženi pacienti s nadváhou, obezitou a dalšími složkami metabolického syndromu.

Kdy může pacienta dispenzarizovat VPL

VPL dispenzarizuje pacienty s nově zjištěným DM, pokud se jedná o DM 2. typu (DM2) bez komplikací (mikro- i makroangiopatických). U pacienta s DM2 dispenzarizovaného VPL je možné využívat i jednorázové konzultace diabetologa, což je vhodné ve chvíli, kdy hladina HbA_1c ani po 6 měsících od zahájení nebo změny léčby neklesá pod 53 mmol/mol.

Péči o všechny diabetiky 1. typu, diabetiky s jiným typem diabetu a špatně kompenzovatelné diabetiky 2. typu má provádět diabetolog. Stejně tak by diabetolog měl sledovat pacienty s DM2, u nichž se rozvinula či nově vznikla mikroangiopatická komplikace. Samozřejmostí by měla být spolupráce s neurologickou, oční, nefrologickou, kardiologickou a angiochirurgickou ambulancí či dalšími specializovanými pracovišti.

U čerstvě diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu a se současně prokázanou makroangiopatickou komplikací, ale s HbA_1c ≤ 53 mmol/mol provádí dispenzarizaci VPL. Ke konzultaci či sledování na diabetologii je nutné pacienta odeslat v případě symptomatického makroangiopatického onemocnění a při HbA_1c > 53 mmol/mol, kromě léčby DM zde probíhá i léčba všech přidružených komorbidit. Trochu mírnější jsou kritéria pro pacienty, kteří se s DM 2. typu léčí již déle než 15 let. Pokud dosud žádné makroagniopatické komplikace nemají, mohou je VPL dispenzarizovat i při HbA_1c ≤ 60 mmol/mol.

Farmakoterapie DM v ordinaci VPL

Biguanidy (metformin)

Z biguanidů se v ČR používá jediný, a sice metformin. Ovlivňuje zejména jaterní inzulinovou rezistenci, méně působí na inzulinovou rezistenci periferní. Existuje v retardovaných i neretardovaných formách. Léčba se zahajuje nejnižší dávkou (500 mg, ev. 750−850 mg) podanou 1−2× denně, s postupným navyšováním podle efektu a snášenlivosti ze strany pacienta. Maximální dávka činí 2000 mg pro retardované a 3000 mg denně pro neretardované formy.

Metformin je kontraindikovaný při těžké renální insuficienci (eGFR < 1 ml/s) a dále u pacientů se srdečním selháním NYHA III. či IV. stupně, s dehydratací a při hypoxických či šokových stavech. Pokud je již metformin nasazen je a dojde ke snížení eGFR pod 1 ml/s, je nutné dávky redukovat na poloviční a při eGFR < 0,5 ml/s lék zcela vysadit. V hraničních případech se doporučuje kontrolovat eGFR častěji.

V posledních letech se zdá, že metformin má pozitivní vliv i v dalších ohledech, například je spojován se snížením výskytu nádorů u pacientů s DM až o 40 %. Současně je doporučován v guidelines odborných společností i pacientům s prediabetem.

Sulfonylureové deriváty

Deriváty sulfonylurey (SU) – glimepirid, gliklazid, glipizid, gliquidon – patří mezi inzulinová sekretagoga, častěji tedy vyvolávají hypoglykémie a mohou zvyšovat tělesnou hmotnost. V praxi mají být v současné době používány preparáty 3. generace, které se vyznačují nízkým rizikem hypoglykémie i přírůstkem hmotnosti (glimepirid, gliklazid). U renální insuficience je možno použít gliquidon. Přidávají se do kombinace k metforminu, pokud jím není dosaženo požadovaného efektu, lze je ovšem podat i v monoterapii při intoleranci metforminu.

Gliptiny (inhibitory DPP-4)

Antidiabetiky s inkretinovým efektem jsou buď analoga glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1), nebo inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4), enzymu, který fyziologicky inaktivuje GLP-1, tzv. gliptiny (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin a alogliptin). Gliptiny představují perspektivní skupinu léčiv, která zlepšuje sekreci inzulinu z beta-buněk pankreatu mechanismem závislým na hyperglykémii, navíc napomáhá supresi sekrece glukagonu, zpomalení vyprazdňování žaludku a snížení chuti k jídlu. Jejich značnou výhodou je, že svým mechanismem působení nevyvolávají hypoglykémii. Podávají se 1–2× denně. Výjimečný je v této skupině linagliptin, který se nevylučuje renálně, a tedy i u pacientů s těžkou renální insuficiencí a při dialýze jej lze podávat v neredukovaných dávkách. Stejně tak ho mohou užívat i pacienti s hepatopatií.

Závěr

Účinná léčba vede u pacientů s DM k oddálení rozvoje závažných mikroangiopatických i makroangiopatických komplikací, a tím i ke zvýšení kvality jejich života. Dostupnost nových perorálních antidiabetik s sebou nejen přináší účinnější léčbu, ale také umožňuje více individualizovat terapii.

(epa)

Zdroj: Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2020.