Diabetická kardiovaskulární autonomní neuropatie: Jak odhalit tuto závažnou diagnózu a proč je nebezpečná?

Proč je důležité na ni myslet?

Diabetická kardiovaskulární autonomní neuropatie (KAN) zvyšuje morbiditu i mortalitu diabetiků a prokazatelně snižuje kvalitu jejich života. Ziegler et al. již v roce 1994 prokázali, že během 10 let umírá 29 % diabetiků postižených závažnou formou KAN oproti 6 % bez KAN. Výrazné zvýšení mortality nemocných s KAN potvrdily i později provedené studie těchto i dalších autorů. U diabetiků s KAN je navíc 2−3× vyšší kardiovaskulární perioperační riziko.

Klinické projevy

KAN zahrnuje abnormality v kontrole srdeční frekvence a centrální i periferní vaskulární dynamiky. Mezi možné příznaky, které nás mohou upozornit na KAN, patří:

Klidová tachykardie

Jedná se o fixovanou tachykardii bez odezvy na změnu fyzické zátěže, spánek či stres. Tepová frekvence se zpravidla pohybuje kolem 100/min a nemocní si ji nemusejí nijak uvědomovat.

Posturální hypotenze

Pro diagnózu je signifikantní pokles systolického krevního tlaku po přechodu do vzpřímené polohy o více než 30 mmHg. Mezi charakteristické projevy patří:

• slabost, někdy až synkopa po vertikalizaci
• vertigo
• zhoršení zraku

V rámci diferenciální diagnostiky je nutné myslet na hypoglykémii a vedlejší účinky léků, zejména diuretik, vazodilatancií a tricyklických antidepresiv.

Intolerance zátěže

U nemocných dochází ke snížení kapacity tolerované zátěže. Stejné symptomy může mít ischemická choroba srdeční.

Dysfunkce levé komory

Vyskytuje se rovněž systolická i diastolická dysfunkce levé komory, a to i bez přítomnosti ischemické choroby srdeční. Komorová dysfunkce u pacientů s diabetem, která není způsobena aterosklerózou koronárních tepen a hypertenzí, se označuje jako diabetická kardiomyopatie.

Intolerance tepla, otoky

K možným projevům KAN patří rovněž intolerance tepla a zhoršení venoarteriálního reflexu vedoucí k otokům.

Významná souvislost s onemocněním ledvin

Je prokázána souvislost mezi KAN a diabetickým onemocněním ledvin, albuminurií a poklesem renálních funkcí. Ewing et al. zjistili až o 53 % zvýšenou mortalitu u diabetických pacientů s autonomní neuropatií v porovnání s 15% zvýšením mortality u diabetiků bez autonomní neuropatie. Polovina všech úmrtí u diabetiků s autonomní neuropatií přitom nastala v důsledku zhoršení funkce ledvin.

Příčiny úmrtí diabetiků s KAN

Mezi nejčastější příčiny úmrtí diabetiků s KAN patří:

• infarkt myokardu
• cévní mozková příhoda
• náhlá smrt

V případě náhlé smrti je často pozorována porucha variability intervalu RR, prodloužení intervalu QT a mnohdy hypertenze. Časté je rovněž náhlé úmrtí označované death in bed syndrome. Jeho příčinou je pravděpodobně hypoglykémie, která nemusí být závažná, avšak navodí maligní arytmii při aktivaci sympatiku.

Diagnostika a léčba

Častá absence jasných symptomů je příčinou obtížné diagnostiky. V anamnéze se dotazujeme zejména na bušení srdce a omdlévání či točení hlavy po postavení. Podezření by měl vzbudit záchyt klidové tachykardie nad 100/min a signifikantní ortostatický test. K potvrzení diagnózy se dnes využívá zejména časová a spektrální analýza variability srdeční frekvence, je možné využít i metody nukleární medicíny. Léčba KAN je kromě zlepšení kompenzace diabetu především symptomatická.

(tich)

Zdroje:
1. Pecoits-Filho R., Abensur H., Betônico C. C. et al. Interactions between kidney disease and diabetes: dangerous liaisons. Diabetol Metab Syndr 2016; 8: 50, doi: 10.1186/s13098-016-0159-z.
2. Adamíková A., Bakala J. Autonomní neuropatie a postižení srdce při diabetu. Interní medicína 2012; 14 (1): 18–20. 
3. Lacigová S., Tomešová J., Gruberová J. Diabetická autonomní neuropatie. Neurologie pro praxi 2012; 13 (Suppl. E): E16–E19.
4. Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: prognosis, diagnosis and treatment. Diabetes Metab Rev 1994; 10 (4): 339–383, doi: 10.1002/dmr.5610100403. 
5. Ewing D. J., Campbell I. W., Clarke B. F. The natural history of diabetic autonomic neuropathy. Q J Med 1980; 49 (193): 95–108.