Diabetická kardiovaskulární autonomní neuropatie (KAN) zvyšuje morbiditu i mortalitu diabetiků a prokazatelně snižuje kvalitu jejich života. Ziegler et al. již v roce 1994 prokázali, že během 10 let umírá 29 % diabetiků postižených závažnou formou KAN oproti 6 % bez KAN. Výrazné zvýšení mortality nemocných s KAN potvrdily i později provedené studie těchto i dalších autorů. U diabetiků s KAN je navíc 2−3× vyšší kardiovaskulární perioperační riziko.
KAN zahrnuje abnormality v kontrole srdeční frekvence a centrální i periferní vaskulární dynamiky. Mezi možné příznaky, které nás mohou upozornit na KAN, patří:
Jedná se o fixovanou tachykardii bez odezvy na změnu fyzické zátěže, spánek či stres. Tepová frekvence se zpravidla pohybuje kolem 100/min a nemocní si ji nemusejí nijak uvědomovat.
Pro diagnózu je signifikantní pokles systolického krevního tlaku po přechodu do vzpřímené polohy o více než 30 mmHg. Mezi charakteristické projevy patří:
V rámci diferenciální diagnostiky je nutné myslet na hypoglykémii a vedlejší účinky léků, zejména diuretik, vazodilatancií a tricyklických antidepresiv.
U nemocných dochází ke snížení kapacity tolerované zátěže. Stejné symptomy může mít ischemická choroba srdeční.
Vyskytuje se rovněž systolická i diastolická dysfunkce levé komory, a to i bez přítomnosti ischemické choroby srdeční. Komorová dysfunkce u pacientů s diabetem, která není způsobena aterosklerózou koronárních tepen a hypertenzí, se označuje jako diabetická kardiomyopatie.
K možným projevům KAN patří rovněž intolerance tepla a zhoršení venoarteriálního reflexu vedoucí k otokům.
Je prokázána souvislost mezi KAN a diabetickým onemocněním ledvin, albuminurií a poklesem renálních funkcí. Ewing et al. zjistili až o 53 % zvýšenou mortalitu u diabetických pacientů s autonomní neuropatií v porovnání s 15% zvýšením mortality u diabetiků bez autonomní neuropatie. Polovina všech úmrtí u diabetiků s autonomní neuropatií přitom nastala v důsledku zhoršení funkce ledvin.
Mezi nejčastější příčiny úmrtí diabetiků s KAN patří:
V případě náhlé smrti je často pozorována porucha variability intervalu RR, prodloužení intervalu QT a mnohdy hypertenze. Časté je rovněž náhlé úmrtí označované death in bed syndrome. Jeho příčinou je pravděpodobně hypoglykémie, která nemusí být závažná, avšak navodí maligní arytmii při aktivaci sympatiku.
Častá absence jasných symptomů je příčinou obtížné diagnostiky. V anamnéze se dotazujeme zejména na bušení srdce a omdlévání či točení hlavy po postavení. Podezření by měl vzbudit záchyt klidové tachykardie nad 100/min a signifikantní ortostatický test. K potvrzení diagnózy se dnes využívá zejména časová a spektrální analýza variability srdeční frekvence, je možné využít i metody nukleární medicíny. Léčba KAN je kromě zlepšení kompenzace diabetu především symptomatická.
(tich)
Zdroje:
1. Pecoits-Filho R., Abensur H., Betônico C. C. et al. Interactions between kidney disease and diabetes: dangerous liaisons. Diabetol Metab Syndr 2016; 8: 50, doi: 10.1186/s13098-016-0159-z.
2. Adamíková A., Bakala J. Autonomní neuropatie a postižení srdce při diabetu. Interní medicína 2012; 14 (1): 18–20.
3. Lacigová S., Tomešová J., Gruberová J. Diabetická autonomní neuropatie. Neurologie pro praxi 2012; 13 (Suppl. E): E16–E19.
4. Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: prognosis, diagnosis and treatment. Diabetes Metab Rev 1994; 10 (4): 339–383, doi: 10.1002/dmr.5610100403.
5. Ewing D. J., Campbell I. W., Clarke B. F. The natural history of diabetic autonomic neuropathy. Q J Med 1980; 49 (193): 95–108.
