Diabetes mellitus a kardiovaskulární komorbidity v ordinaci praktického lékaře dle guidelines ESC/EASD

Diagnostika diabetu a prediabetu

• Diagnóza diabetu 2. typu (DM2) by má být stanovena na základě glykémie nalačno nebo glykovaného hemoglobinu (HbA_1c).
• U osob s kardiovaskulárním onemocněním se provádí screening DM2 pomocí stanovení glykémie nalačno a/nebo hladiny HbA_1c. oGTT se doporučuje provést jen tehdy, jsou-li hodnoty HbA_1c a lačné glykémie neprůkazné. 
• Ke stanovení diagnózy porušené tolerance glukózy je nezbytný oGTT.
• Oproti doporučení ECS/EASD Česká diabetologická společnost ČLS JEP v rámci diagnostiky diabetu odběr HbA_1c nezohledňuje. Hladina HbA_1c je považována za fakultativní screeningovou metodu, přičemž se považuje za pozitivní, je-li hodnota ≥ 39 mmol/mol. Dále se HbA_1c uplatňuje v rámci sledování kompenzace stavu. Za diagnostická kritéria diabetu jsou u nás považovány následující nálezy (výsledek je třeba potvrdit opakovaně z dalšího odběru nebo je nutná přítomnost typických klinických příznaků):
  • koncentrace glukózy v plazmě žilní krve kdykoliv během dne ≥ 11,1 mmol/l
  • koncentrace glukózy v plazmě žilní krve nalačno ≥ 7,0 mmol/l
  • koncentrace glukózy v plazmě při oGTT ≥ 11,1 mmol/l

Doporučená vyšetření

• U pacientů s DM2 a arteriální hypertenzí nebo s podezřením na kardiovaskulární (KV) onemocnění je indikované klidové EKG.
• Rutinní vyšetření biomarkerů (CRP, fibrinogen, srdeční troponin T) se pro stratifikaci KV rizika nedoporučuje.
• U pacientů se středním nebo vysokým KV rizikem lze zvážit další vyšetření, jako je transthorakální echokardiografie, kalciové skóre v koronárních tepnách a index kotníkových tlaků (ABI). 
• Rutinně je třeba vyšetřovat mikroalbuminurii z důvodu identifikace pacientů s rizikem rozvoje renální insuficience.

Terapeutické cíle u DM a komorbidit a doporučená farmaka

Antidiabetická léčba

• Cílem léčby je dosažení hladiny HbA_1c < 53 mmol/mol ke snížení rizika rozvoje mikrovaskulárních komplikací.
• Doporučuje se cílovou hodnotu HbA_1c individualizovat podle délky trvání diabetu, komorbidit a věku.

Léčba pacientů s DM a KV onemocněním

• U pacientů s DM2 a s KV onemocněním nebo vysokým rizikem KV onemocnění se doporučují inhibitory sodíko-glukózového kontransportéru 2 (SGLT2i, glifloziny − empagliflozin, kanagliflozin, dapagliflozin) a agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA − liraglutid, semaglutid, dulaglutid). 
• Doporučena je intenzivní sekundární prevence u pacientů s DM2 a ischemickou chorobou srdeční (ICHS).

Srdeční selhání

• Léčba 1. linie u pacientů s DM a srdečním selháním by měla zahrnovat metformin a SGLT2i.
• U pacientů s diabetem a srdečním selháním se nedoporučuje podávání thiazolidindionů (pioglitazon, rosiglitazon) a saxagliptinu.
• V léčbě diabetiků se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory (EF LK) by měly být součástí medikace inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a betablokátory (BB). U pacientů, kteří zůstávají symptomatičtí i přes tuto léčbu, jsou indikovaní antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA). V dalším kroku je u pacientů symptomatických i přes uvedenou léčbu indikovaný sakubitril/valsartan ze skupiny ARNI (inhibitory neprilysinu a receptoru AT₁ pro angiotenzin II) místo ACEi ke snížení rizika hospitalizace a úmrtí.
• Přímý inhibitor reninu aliskiren se u pacientů s DM2 se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí nedoporučuje, neboť je spojen s vyšším rizikem hypotenze, zhoršení renálních funkcí, hyperkalémie a mozkových příhod.
• Diuretika se doporučují k symptomatické terapii u pacientů se sníženou i zachovanou EF LK a známkami kongesce tekutin.

Arteriální hypertenze

• Cílovou hodnotou systolického krevního tlaku je 130 mmHg, případně < 130 mmHg, pokud je tolerována, ale ne < 120 mmHg.
• U starších pacientů (> 65 let) je cílem systolický krevní tlak v rozmezí 130−139 mmHg.
• Cílová hodnota diastolického tlaku krve je < 80 mmHg, ne však < 70 mmHg.
• Léčbu se doporučuje zahájit dvojkombinací antihypertenziv. Léčba často vyžaduje kombinaci několika přípravků zahrnujících blokátor renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), blokátor kalciového kanálu (BKK) a/nebo diuretikum.
• Důkazy hovoří silně pro podávání ACEi a v případě jejich intolerance pro podávání blokátorů receptorů AT₁ pro angiotenzin II (ARBs, sartanů). Jejich kombinace ale není doporučena.
• Blokátory RAAS jsou vhodné u prediabetu, kde jsou spojeny s nižším rizikem rozvoje diabetu v porovnání s BB nebo diuretiky.
• Doporučuje se selfmonitoring krevního tlaku u pacientů na kombinaci antihypertenziv.

Dyslipidémie

• Cílová hodnota LDL cholesterolu (LDL-c) u pacientů s DM2 a středním KV rizikem je < 2,6 mmol/l. U pacientů s vysokým KV rizikem je to < 1,8 mmol/l, a u osob s velmi vysokým rizikem dokonce < 1,4 mmol/l.
• Statiny jsou lékem 1. volby, nedoporučují se však u žen ve fertilním věku.
• Pokud není dosaženo cílové hodnoty LDL-c, doporučuje se kombinovaná terapie s ezetimibem.
• U pacientů s velmi vysokým KV rizikem a s přetrvávajícím vysokým LDL-c navzdory léčbě maximální tolerovanou dávkou statinu v kombinaci s ezetimibem nebo u pacientů s intolerancí statinů je doporučen inhibitor proproteinkonvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9i).

Antitrombotická a antikoagulační léčba

• Protidestičková léčba se v primární prevenci u pacientů s DM a středním KV rizikem nedoporučuje.
• Protidestičková léčba je základem sekundární KV prevence.
• U pacientů s vysokým KV rizikem a ICHS může být přínosem kombinace nízké dávky rivaroxabanu s kyselinou acetylsalicylovou (ASA).
• Do 3 let po infarktu myokardu lze zvážit kyselinu acetylsalicylovou plus sníženou dávku tikagreloru.
• V případě indikace antikoagulační léčby u pacientů s diabetem a fibrilací síní ve věku > 65 let by měla být upřednostněna přímá perorální antikoagulancia (DOACs). 

Životní styl a dieta

• Doporučuje se střední až intenzivní fyzická aktivita, zejména kombinace aerobního cvičení a posilování po dobu ≥ 150 min/týden, pokud není kontraindikace.
• U osob s nadváhou a obezitou je doporučeno snížení kalorického příjmu.
• Vhodná je středomořská strava s obsahem olivového oleje a ořechů.

(tich)

Zdroje: 
1. Cosentino F., Grant P. J. et al.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020 Jan 7; 41 (2): 255−323, doi: 10.1093/eurheartj/ehz486.
2. Friedecký B. a kol. Doporučený postup Diabetes mellitus − Laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů. Česká diabetologická společnost ČLS JEP, 2019. Dostupné na: www.diab.cz/standardy
3. Škrha J. a kol. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.diab.cz/standardy