Prevalence chronického onemocnění ledvin (CKD) i diabetu mellitu (DM) celosvětově narůstá, DM je přitom i jednou z nejčastějších příčin CKD. Skupina pacientů s DM a CKD je specifická a léčba těchto pacientů vyžaduje individuální přístup. U pacientů s DM a CKD je totiž u některých léčiv hranice mezi dávkou neúčinnou a dávkou již toxickou velmi tenká.
DM je metabolické onemocnění, které kromě jiných komplikací vede i k rozvoji CKD. Časná diagnostika a léčba DM jsou tedy velmi účinné v prevenci CKD a zpomalení jeho progrese. Po cukrovce je nutno cíleně pátrat i u dialyzovaných pacientů, zejména pak u pacientů na peritoneální dialýze.
Exkrece léků ledvinami probíhá kombinací tří procesů – glomerulární filtrace, tubulární sekrece a tubulární reabsorpce. U pacientů s CKD dochází ke snížení exkrece léků ledvinami, což může vést k akumulaci léku v organismu.
Prvním krokem k nalezení optimálního dávkování u pacientů s CKD je stanovit úroveň ledvinného postižení. Standardním nástrojem je v tomto ohledu stanovení glomerulární filtrace (GFR), na kterém je založen i klasifikační systém CKD vytvořený The Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Hodnoty GFR fyziologicky ovlivňuje pohlaví, věk a tělesná váha.
Pro stanovení GFR je nezbytně nutný přesně provedený sběr moči, který je ale v klinické praxi často zdrojem chyb, proto se v posledních letech využívá spíše výpočtových metod ke stanovení tzv. odhadované GFR (eGFR), případně odhadované clearance kreatininu (eClCr). Podle doporučení odborných společností je vhodné u dospělých pacientů využívat ke stanovení ledvinného postižení stanovenou GFR, odhadovanou GFR nebo odhadovanou ClCr. U dětí do 18 let by měl být využíván odhad clearance kreatininu podle Schwartzova vzorce.
Dále je před nasazením nové léčby nutné zkontrolovat všechny léky, které pacient již užívá, včetně volně prodejných a bylinných preparátů.
Konkrétní preparát je u pacientů s DM a CKD nutno vybírat s ohledem na jeho eliminaci, ideálně by měla kompletně probíhat mimo ledviny. Vhodné je zároveň brát v úvahu pravděpodobné postupné zhoršování ledvinných funkcí vlivem DM. U preparátů, kde je to potřeba, je vhodné upravit podávanou dávku. Úvodní dávka může být většinou podána v plné výši, udržovací dávky je již ale nutné upravit – zpravidla se využívá snížení dávky s ponecháním dávkovacích intervalů nebo ponechání jednotlivé dávky a prodloužení dávkovacích intervalů. U všech pacientů s DM a CKD platí, že léčbu je nutné volit přísně individuálně a její výsledky pravidelně kontrolovat.
Dobrá kontrola glykémie je u pacientů s DM a CKD zásadní. Jak již bylo zmíněno výše, vede k prevenci a zpomalení progrese CKD. U diabetických pacientů s CKD je ale zvýšené riziko hypoglykémie, a to tím větší, čím vyšší je stupeň CKD. Důvodem je snížená clearance inzulinu a dalších antidiabetických léků a porušená renální glukoneogeneze.
Inzulin se eliminuje v ledvinách zhruba z jedné třetiny, u CKD je tedy nutné počítat s prodloužením jeho biologického poločasu a zvýšeným rizikem hypoglykémie. Většina pacientů vyžaduje snížení dávky, pouze pacienti na peritoneální dialýze obvykle potřebují dávky inzulinu zvýšit (z dialyzátu se přes peritoneum vstřebává glukóza). Při respektování nutnosti snížit dávky a pravidelně kontrolovat hladinu glukózy v krvi lze inzulin u CKD bezpečně užívat.
Metformin je eliminován nezměněný ledvinami glomerulární filtrací a tubulární sekrecí. U pacientů s CKD je možné jej po úpravě dávkování užívat do stadia CKD 2, od stadia CKD 3 je již vysoké riziko laktátové acidózy, a neměl by proto být podáván.
Snížená funkce ledvin vede ke snížené renální clearance sulfonylurey. Zvláště patrné je to u glyburidu, který se proto doporučuje u CKD neužívat. Pokud je potřeba u pacientů s CKD deriváty sulfonylurey podávat, jsou vhodnější gliklazid a glimepirid.
Repaglinid a nateglinid se primárně metabolizují v játrech, úprava dávky tedy není nutná, i když v jejich metabolismu jsou popisovány změny při eGFR < 30 ml/min.
Linagliptin je primárně metabolizován na neaktivní metabolity v játrech a renální eliminace léku je minimální. Je tedy jediným inhibitorem DPP4, který u žádného stadia CKD nevyžaduje úpravu dávkování. Opatrnost je doporučována pouze u pacientů na dialýze. Sitagliptin je vylučován nezměněný ledvinami, od stadia CKD 3 je tedy nutná úprava dávkování. Saxagliptin je metabolizován játry i ledvinami. U CKD stadia 1 a 2 žádné úpravy nejsou třeba, u vyšších stadií je doporučeno dávku snížit. Saxagliptin by neměl být podáván dialyzovaným pacientům.
Tato antidiabetika je nutné stejně jako inzulin podávat injekčně. Exenatid je eliminován ledvinami, proto není u vyšších stadií CKD doporučován. Liraglutid se ledvinami vylučuje jen minimálně, nicméně s léčením pacientů s CKD stadia 3 a vyšším nejsou zkušenosti.
Vzhledem k tomu, že pioglitazon i rosiglitazon jsou metabolizovány v játrech, není u nich při léčbě pacientů s CKD potřeba redukce dávky.
Inhibitory SGLT2 jsou nejnovější skupinou perorálních antidiabetik. Působí v ledvinách, kde snižují renální práh pro glukózu a tím zvyšují vylučování glukózy močí. Míra vylučování glukózy močí je proporcionální k hodnotě GFR a koncentraci glukózy v krvi. Lze tedy očekávat, že u pacientů se sníženou funkcí ledvin bude účinek nižší.
U pacientů s chronickým ledvinným onemocněním je nutné redukovat dávku léků, které se eliminují ledvinami. To platí i u diabetických pacientů s postižením ledvin. U těchto nemocných je vhodné léčbu vybírat již s ohledem na fakt, že se v jejím průběhu budou renální funkce nejspíše zhoršovat.
(epa)
Zdroje:
1. MacCallum L. Optimal medication dosing in patients with diabetes mellitus and chronic kidney disease. Can J Diabetes 2014; 38 : 334–343; doi: 10.1016/j.jcjd.2014.04.006.
2. Nasri H., Rafieian-Kopaei M. Diabetes mellitus and renal failure: prevention and management. J Res Med Sci 2015 Nov; 20 (11): 1112–1120; doi: 10.4103/1735-1995.172845.
