Chronické onemocnění ledvin a polyneuropatie u diabetiků − základní doporučené postupy

Chronické onemocnění ledvin

Pro chronické onemocnění ledvin (CKD) jsou charakteristické přetrvávající albuminurie, snížení odhadované glomerulární filtrace (eGFR), případně jiné známky poškození ledvin. Vyšetření albuminurie (poměr albumin : kreatinin ve vzorku ranní moči) se doporučuje:

• u diabetiků 1. typu s trváním diabetu ≥ 5 let 1× ročně
• u diabetiků 2. typu 1× ročně

Je doporučeno vyšetřit 3 vzorky v průběhu 3–6 měsíců. Řada akutních stavů a dekompenzovaných chronických onemocnění může hodnoty zvyšovat.

CKD postihne asi 20–40 % diabetiků. U diabetu 1. typu se rozvíjí obvykle po 10 letech trvání onemocnění, u DM 2. typu může být přítomné již od počátku. Léčebná strategie spočívá v kontrole diabetu a krevního tlaku. U některých pacientů s již existující CKD je možné nesnažit se o těsnou kompenzaci diabetu (konkrétní hodnoty ale nejsou uváděny) s ohledem na možné nežádoucí účinky antidiabetik při poklesu eGFR.

Management

Antidiabetikem 1. volby pro pacienty s DM 2. typu je i v případě CKD metformin při dodržení následujících zásad:

• kontraindikace při eGFR < 30 ml/min
• přehodnocení léčby a dávkování při eGFR < 45 ml/min
• nenasazovat nově v případě eGFR < 45 ml/min
• dočasně přerušit léčbu v případě použití jódové kontrastní látky při eGFR 30–60 ml/min

Použití inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, gliflozinů) je v souladu s doporučenými postupy (DP) farmakoterapie diabetu u pacientů eGFR ≥ 30 ml/min díky jejich efektu na snížení rizika progrese CKD, kardiovaskulárních příhod a hypoglykémií. Agonisty receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA) je vhodné nasadit u pacientů s CKD a zvýšeným rizikem kardiovaskulárních (KV) příhod. Pro diabetiky s hypertenzí a albuminurií (ACR > 30 mg/g) a/nebo eGFR < 60 ml/min (kalkulace rovnicí CKD-EPI) se doporučuje léčba inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo blokátory receptoru AT₁ pro angiotenzin II (ARBs, sartany) pro jejich nefroprotektivní účinek. Léčbu není potřeba ukončit při mírném vzestupu sérového kreatininu (do 30 % bazálních hodnot) při absenci volumové deplece.

U nedialyzovaných pacientů se doporučuje denní přísun bílkovin cca 0,8 g/kg tělesné hmotnosti a omezení přísunu kuchyňské soli (podle ADA do 5,8 g/den, WHO doporučuje do 5 g/den). Vhodné je zařadit bílkoviny z rostlinných zdrojů. Taková dieta ovlivňuje hladinu sérového kalia pouze minimálně (kolem 0,6 mmol/l). U dialyzovaných pacientů může být v rámci prevence malnutrice přísun bílkovin vyšší. 

Pacient by měl být odeslán k nefrologovi v následujících případech:

• albuminurie > 300 mg/g (ACU)
• eGFR < 30 ml/min
• prudký pokles eGFR
• močový sediment s přítomností erytrocytů, leukocytů nebo válců
• nefrotický syndrom

Při terapii ACEi nebo sartany se doporučuje pravidelné monitorování eGFR a kalia. Frekvence kontrol podrobněji uvádějí DP.

Neuropatie

Neuropatie může mít formu periferní (bolesti, poruchy čití, parestezie) nebo autonomní (např. tachykardie, ortostatická hypotenze, dyspepsie, gastroparéza, poruchy pocení, inkontinence, erektilní dysfunkce). V některých případech je zcela asymptomatická.

Screening by měl probíhat u každého diabetika:

• DM 1. typu: po 5 letech od stanovení diagnózy, dále 1× ročně
• DM 2. typu: při stanovení diagnózy a dále 1× ročně

Při vyšetření by se mělo testovat a hodnotit následující:

• taktilní a vibrační čití
• příznaky autonomní neuropatie
• riziko ulcerací (vyšetřit chodidla monofilamentem)

U všech pacientů je třeba myslet na jiné možné příčiny neuropatie a aktivně po nich pátrat.

Základem léčby je dobrá kompenzace glykémie. Tím lze u DM 1. typu oddálit manifestaci a u DM 2. typu zpomalit progresi. Kauzální léčba neuropatie neexistuje.

Tab.  Léčebné možnosti některých neuropatických příznaků

(iro)

Zdroje:
1. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus a komorbidity. Novelizace 2021. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2021. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DP-DIABETES-MELLITUS-A-KOMORBIDITY.pdf
2. American Diabetes Association. 11. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1): S151–S167, doi: 10.2337/dc21-S011.
3. Clegg D. J., Hill Gallant K. M. Plant-based diets in CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14: 141–143, doi: 10.2215/CJN.08960718. 
4. WHO. Salt reduction. WHO, 2020 Apr 29. Dostupné na: www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/salt-reduction