Pro chronické onemocnění ledvin (CKD) jsou charakteristické přetrvávající albuminurie, snížení odhadované glomerulární filtrace (eGFR), případně jiné známky poškození ledvin. Vyšetření albuminurie (poměr albumin : kreatinin ve vzorku ranní moči) se doporučuje:
Je doporučeno vyšetřit 3 vzorky v průběhu 3–6 měsíců. Řada akutních stavů a dekompenzovaných chronických onemocnění může hodnoty zvyšovat.
CKD postihne asi 20–40 % diabetiků. U diabetu 1. typu se rozvíjí obvykle po 10 letech trvání onemocnění, u DM 2. typu může být přítomné již od počátku. Léčebná strategie spočívá v kontrole diabetu a krevního tlaku. U některých pacientů s již existující CKD je možné nesnažit se o těsnou kompenzaci diabetu (konkrétní hodnoty ale nejsou uváděny) s ohledem na možné nežádoucí účinky antidiabetik při poklesu eGFR.
Antidiabetikem 1. volby pro pacienty s DM 2. typu je i v případě CKD metformin při dodržení následujících zásad:
Použití inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, gliflozinů) je v souladu s doporučenými postupy (DP) farmakoterapie diabetu u pacientů eGFR ≥ 30 ml/min díky jejich efektu na snížení rizika progrese CKD, kardiovaskulárních příhod a hypoglykémií. Agonisty receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA) je vhodné nasadit u pacientů s CKD a zvýšeným rizikem kardiovaskulárních (KV) příhod. Pro diabetiky s hypertenzí a albuminurií (ACR > 30 mg/g) a/nebo eGFR < 60 ml/min (kalkulace rovnicí CKD-EPI) se doporučuje léčba inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo blokátory receptoru AT1 pro angiotenzin II (ARBs, sartany) pro jejich nefroprotektivní účinek. Léčbu není potřeba ukončit při mírném vzestupu sérového kreatininu (do 30 % bazálních hodnot) při absenci volumové deplece.
U nedialyzovaných pacientů se doporučuje denní přísun bílkovin cca 0,8 g/kg tělesné hmotnosti a omezení přísunu kuchyňské soli (podle ADA do 5,8 g/den, WHO doporučuje do 5 g/den). Vhodné je zařadit bílkoviny z rostlinných zdrojů. Taková dieta ovlivňuje hladinu sérového kalia pouze minimálně (kolem 0,6 mmol/l). U dialyzovaných pacientů může být v rámci prevence malnutrice přísun bílkovin vyšší.
Pacient by měl být odeslán k nefrologovi v následujících případech:
Při terapii ACEi nebo sartany se doporučuje pravidelné monitorování eGFR a kalia. Frekvence kontrol podrobněji uvádějí DP.
Neuropatie může mít formu periferní (bolesti, poruchy čití, parestezie) nebo autonomní (např. tachykardie, ortostatická hypotenze, dyspepsie, gastroparéza, poruchy pocení, inkontinence, erektilní dysfunkce). V některých případech je zcela asymptomatická.
Screening by měl probíhat u každého diabetika:
Při vyšetření by se mělo testovat a hodnotit následující:
U všech pacientů je třeba myslet na jiné možné příčiny neuropatie a aktivně po nich pátrat.
Základem léčby je dobrá kompenzace glykémie. Tím lze u DM 1. typu oddálit manifestaci a u DM 2. typu zpomalit progresi. Kauzální léčba neuropatie neexistuje.
Tab. Léčebné možnosti některých neuropatických příznaků
|
Neuropatická bolest |
|
|
Gastropatie |
|
|
Ortostatická hypotenze |
|
|
Ulcerace nohou |
|
(iro)
Zdroje:
1. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus a komorbidity. Novelizace 2021. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2021. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DP-DIABETES-MELLITUS-A-KOMORBIDITY.pdf
2. American Diabetes Association. 11. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1): S151–S167, doi: 10.2337/dc21-S011.
3. Clegg D. J., Hill Gallant K. M. Plant-based diets in CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14: 141–143, doi: 10.2215/CJN.08960718.
4. WHO. Salt reduction. WHO, 2020 Apr 29. Dostupné na: www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/salt-reduction
