Chronické onemocnění ledvin a polyneuropatie u diabetiků − základní doporučené postupy

20. 12. 2021

Chronické onemocnění ledvin a neuropatie patří ke komorbiditám, jež postihují nemalé procento diabetiků. Co doporučují v rámci managementu těchto komplikací aktuální guidelines? Shrnujeme základní body pro praxi.

Chronické onemocnění ledvin

Pro chronické onemocnění ledvin (CKD) jsou charakteristické přetrvávající albuminurie, snížení odhadované glomerulární filtrace (eGFR), případně jiné známky poškození ledvin. Vyšetření albuminurie (poměr albumin : kreatinin ve vzorku ranní moči) se doporučuje:

  • u diabetiků 1. typu s trváním diabetu ≥ 5 let 1× ročně
  • u diabetiků 2. typu 1× ročně

Je doporučeno vyšetřit 3 vzorky v průběhu 3–6 měsíců. Řada akutních stavů a dekompenzovaných chronických onemocnění může hodnoty zvyšovat.

CKD postihne asi 20–40 % diabetiků. U diabetu 1. typu se rozvíjí obvykle po 10 letech trvání onemocnění, u DM 2. typu může být přítomné již od počátku. Léčebná strategie spočívá v kontrole diabetu a krevního tlaku. U některých pacientů s již existující CKD je možné nesnažit se o těsnou kompenzaci diabetu (konkrétní hodnoty ale nejsou uváděny) s ohledem na možné nežádoucí účinky antidiabetik při poklesu eGFR.

Management

Antidiabetikem 1. volby pro pacienty s DM 2. typu je i v případě CKD metformin při dodržení následujících zásad:

  • kontraindikace při eGFR < 30 ml/min
  • přehodnocení léčby a dávkování při eGFR < 45 ml/min
  • nenasazovat nově v případě eGFR < 45 ml/min
  • dočasně přerušit léčbu v případě použití jódové kontrastní látky při eGFR 30–60 ml/min

Použití inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, gliflozinů) je v souladu s doporučenými postupy (DP) farmakoterapie diabetu u pacientů eGFR ≥ 30 ml/min díky jejich efektu na snížení rizika progrese CKD, kardiovaskulárních příhod a hypoglykémií. Agonisty receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA) je vhodné nasadit u pacientů s CKD a zvýšeným rizikem kardiovaskulárních (KV) příhod. Pro diabetiky s hypertenzí a albuminurií (ACR > 30 mg/g) a/nebo eGFR < 60 ml/min (kalkulace rovnicí CKD-EPI) se doporučuje léčba inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo blokátory receptoru AT1 pro angiotenzin II (ARBs, sartany) pro jejich nefroprotektivní účinek. Léčbu není potřeba ukončit při mírném vzestupu sérového kreatininu (do 30 % bazálních hodnot) při absenci volumové deplece.

U nedialyzovaných pacientů se doporučuje denní přísun bílkovin cca 0,8 g/kg tělesné hmotnosti a omezení přísunu kuchyňské soli (podle ADA do 5,8 g/den, WHO doporučuje do 5 g/den). Vhodné je zařadit bílkoviny z rostlinných zdrojů. Taková dieta ovlivňuje hladinu sérového kalia pouze minimálně (kolem 0,6 mmol/l). U dialyzovaných pacientů může být v rámci prevence malnutrice přísun bílkovin vyšší. 

Pacient by měl být odeslán k nefrologovi v následujících případech:

  • albuminurie > 300 mg/g (ACU)
  • eGFR < 30 ml/min
  • prudký pokles eGFR
  • močový sediment s přítomností erytrocytů, leukocytů nebo válců
  • nefrotický syndrom

Při terapii ACEi nebo sartany se doporučuje pravidelné monitorování eGFR a kalia. Frekvence kontrol podrobněji uvádějí DP.

Neuropatie

Neuropatie může mít formu periferní (bolesti, poruchy čití, parestezie) nebo autonomní (např. tachykardie, ortostatická hypotenze, dyspepsie, gastroparéza, poruchy pocení, inkontinence, erektilní dysfunkce). V některých případech je zcela asymptomatická.

Screening by měl probíhat u každého diabetika:

  • DM 1. typu: po 5 letech od stanovení diagnózy, dále 1× ročně
  • DM 2. typu: při stanovení diagnózy a dále 1× ročně

Při vyšetření by se mělo testovat a hodnotit následující:

  • taktilní a vibrační čití
  • příznaky autonomní neuropatie
  • riziko ulcerací (vyšetřit chodidla monofilamentem)

U všech pacientů je třeba myslet na jiné možné příčiny neuropatie a aktivně po nich pátrat.

Základem léčby je dobrá kompenzace glykémie. Tím lze u DM 1. typu oddálit manifestaci a u DM 2. typu zpomalit progresi. Kauzální léčba neuropatie neexistuje.

Tab.  Léčebné možnosti některých neuropatických příznaků

Neuropatická bolest

  • pregabalin, gabapentin, duloxetin

Gastropatie

  • jíst malé porce a častěji
  • lehce stravitelné jídlo
  • prokinetika – nevhodná dlouhodobě pro extrapyramidové vedlejší účinky

Ortostatická hypotenze

  • přísun sodíku a tekutin
  • fyzická aktivita jako prevence dekondice

Ulcerace nohou

  • důsledná edukace a prevence (samovyšetření, péče o nohy, obuv)
  • ulcerace ošetřovat nejlépe v podiatrických ambulancích

  

(iro)

Zdroje:
1. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus a komorbidity. Novelizace 2021. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2021. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DP-DIABETES-MELLITUS-A-KOMORBIDITY.pdf
2. American Diabetes Association. 11. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1): S151–S167, doi: 10.2337/dc21-S011.
3. Clegg D. J., Hill Gallant K. M. Plant-based diets in CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14: 141–143, doi: 10.2215/CJN.08960718. 
4. WHO. Salt reduction. WHO, 2020 Apr 29. Dostupné na: www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/salt-reduction



Štítky
Praktické lékařství pro dospělé
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se