Základ farmakoterapie diabetu 2. typu (DM2) stále tvoří metformin, avšak z přidání gliflozinu ve schválené indikaci pacient může významně profitovat. Využití dostupné fixní kombinace metforminu s gliflozinem pak prokazatelně zvyšuje adherenci k léčbě. Empagliflozin má v současnosti stanovenu úhradu v indikacích DM2 (specializace diabetologie, endokrinologie a interna) a srdeční selhání s ejekční frakcí levé komory srdeční (EF LK) ≤ 40 % (specializace kardiologie, interna, angiologie). Podrobnosti o podmínkách úhrady jsou k dispozici v databázi SÚKL, doporučené dávkování včetně potřebných hodnot odhadované glomerulární filtrace (eGFR) pro nasazení a vysazení uvádí SPC.
Účinnost přidání empagliflozinu k metforminu prokázala randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie EMPA-REG MET, jíž se zúčastnili diabetici s hladinami glykovaného hemoglobinu (HbA1c) v rozmezí ≥ 7 až ≤ 10 %, kteří již užívali metformin. Ve 24. týdnu bylo zjištěno, že kombinace metforminu s empagliflozinem (v dávce 10 či 25 mg) vedla v porovnání s podáváním metforminu s placebem k většímu snížení koncentrace HbA1c (střední hodnota změny od výchozích 7,9 % činila −0,7 %, resp. −0,77 % vs. −0,13 %), krevního tlaku a tělesné hmotnosti (střední hodnota změny od výchozích 81,2 kg činila −2,1 kg, resp. −2,46 vs. −0,45 kg).
Kardioprotektivní, ale i nefroprotektivní účinky empagliflozinu demonstrovala mimo jiné rovněž dobře známá randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie EMPA-REG OUTCOME. Zde byly empagliflozin nebo placebo přidány ke standardní terapii u diabetiků 2. typu s kardiovaskulárním (KV) onemocněním (74 % užívalo metformin, 48 % inzulin, 43 % deriváty sulfonylurey). V empagliflozinovém rameni se oproti placebovému snížilo riziko KV úmrtí o 38 % (poměr rizik [HR] 0,62; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,49–0,77; p < 0,001) a vzniku či zhoršení nefropatie (významné snížení rizika o 39 % oproti placebu); úmrtí z jakékoliv příčiny pak bylo v rameni s empagliflozinem nižší o 32 % (HR 0,68; 95% CI 0,57–0,82; p < 0,001).
Přidání empagliflozinu pacienti v obou výše jmenovaných studiích tolerovali velmi dobře a celkový výskyt nežádoucích příhod (NP) při jeho užívání byl podobný jako u placeba. Hypoglykémie byla nejčastěji pozorovaná při kombinované léčbě s derivátem sulfonylurey nebo inzulinem, ale četnost výskytu byla u pacientů na empagliflozinu podobná jako v rameni s placebem. Výskyt infekcí močových cest a infekcí pohlavního ústrojí byl ve studii EMPA-REG MET mírně vyšší u pacientů na empagliflozinu.
Již starší studie doložily, že fixní kombinace antidiabetik může zlepšit adherenci pacientů k léčbě (např. Melikian et al., 2002), a tím zvýšit účinnost. Špatná adherence v důsledku vede k zvyšování nákladů (Frois et al., EASD 2014) a je spojená i s vyšší mortalitou a mírou hospitalizací (Ho et al., 2006), naopak zlepšení adherence bývá provázeno vyšší účinností terapie. Například další z již dříve publikovaných studií (Rozenfeldová et al., 2008) doložila, že zlepšení adherence k perorální antidiabetické medikaci o 10 % může vést k poklesu hladiny HbA1c o dalších 0,1 % v porovnání s neadherentními pacienty. V 1 tabletě je dostupná i kombinace empagliflozinu s metforminem („2 v 1“).
(esr)
Zdroje:
1. Häring H., Merker L., Seewaldt-Becker E. et al.; EMPA-REG MET Trial Investigators. Empagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes: a 24-week, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care 2014; 37 (6): 1650–1659, doi: 10.2337/dc13-2105.
2. Zinman B., Wanner C., Lachin J. et al.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373 (22): 2117–2128, doi: 10.1056/NEJMoa1504720.
3. Wanner C., Inzucchi S. E., Lachin J. M. et al.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 375 (4): 323–334, doi: 10.1056/NEJMoa1515920.
4. Melikian C., White T. J., Vanderplas A. et al. Adherence to oral antidiabetic therapy in a managed care organization: a comparison of monotherapy, combination therapy, and fixed-dose combination therapy. Clin Ther 2002; 24 (3): 460–467, doi: 10.1016/s0149-2918(02)85047-0.
5. Frois C., Dea K., Ling D. et al. The burden of "serial non-adherence" in patients with type 2 diabetes. Poster. 50th EASD Annual Meeting, Vienna, 2014 Sep 15–19.
6. Ho P. M., Rumsfeld J. S., Masoudi F. A. et al. Effect of medication nonadherence on hospitalization and mortality among patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med 2006; 166 (17): 1836–1841, doi: 10.1001/archinte.166.17.1836.
7. Rozenfeld Y., Hunt J. S., Plauschinat C., Wong K. S. Oral antidiabetic medication adherence and glycemic control in managed care. Am J Manag Care 2008; 14 (2): 71–75.
8. SPC Jardiance. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/jardiance-epar-product-information_cs.pdf
9. Jardiance, podmínky úhrady. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0210023&tab=prices a www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0210022&tab=prices
10. SPC Synjardy. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/synjardy-epar-product-information_cs.pdf
11. Synjardy, podmínky úhrady. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0210437&tab=prices
