Navzdory tradičnímu zařazování steroidních hormonů mezi látky nevyvolávající závislost se objevují důkazy o opaku. Po přerušení jejich užívání se může objevit syndrom z vysazení. Následující kazuistika popisuje depresi v rámci syndromu z vysazení kortikoidů u pacientky s poruchou vnímání vlastního těla. Léčebného úspěchu bylo dosaženo podáváním mirtazapinu.
Abúzus steroidních hormonů se řadí do diagnostické kategorie F55.5 – zneužívání látek nevyvolávajících závislost. Nedávno se ovšem objevily důkazy o tom, že i tyto látky mohou závislost – včetně syndromu z vysazení – způsobovat. Jedním z příznaků vyvolaných vysazením je deprese.
Dobře popsáno je zneužívání anabolických steroidů, které bývá často spojeno s narušeným vnímáním obrazu vlastního těla. Méně se však ví o závislosti na glukokortikoidech, jednotlivých případů je totiž v literatuře k nalezení poměrně málo. Syndrom z vysazení (SWS − steroid withdrawal syndrome) je u glukokortikoidů tradičně míněn jako relaps onemocnění, které bylo léčeno, po jejich vysazení. Popisuje se ovšem i alternativní forma SWS, kdy pacienti trpí příznaky insuficience nadledvin, přestože hladina kortizolu v séru je normální. Předpokládá se, že je to způsobeno útlumem osy hypothalamus–hypofýza–nadledviny během kortikoterapie. Do této kategorie spadá i níže prezentovaná kazuistika.
V léčbě deprese spojené s SWS se osvědčily selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), jsou popsány případy klinického zlepšení po fluoxetinu. Existují silné důkazy pro pozitivní efekt SSRI u poruch souvisejících se zkresleným vnímáním vlastního těla. Nevýhodou SSRI jsou časté nežádoucí gastrointestinální účinky, proto by v některých případech mohl být lepší volbou např. mirtazapin.
25letá žena indického původu si po 2 roky obstarávala 0,5 mg dexamethasonu a 2× denně jej užívala. Důvodem bylo její přesvědčení, že má příliš hubenou postavu, a tudíž horší šanci na uzavření manželství. Postupně se její hmotnost zvýšila až na nadváhu. Navíc se jí na kůži začaly objevovat depigmentace a zhoršil se spánek, který přerušovaly nepředvídatelné záchvaty hladu. Žena rovněž začala pociťovat nepříjemné pálení a bolesti v oblasti břicha. Dexamethason proto vysadila a vyhledala lékaře, který diagnostikoval iatrogenní Cushingův syndrom. Z anamnézy vyplynulo, že žena nikdy vážněji tělesně ani duševně nestonala.
Dexamethason byl opět nasazen a postupně byla během 2 týdnů snižována jeho dávka až do vysazení. Příznaky Cushingova syndromu se začaly lepšit, ale pacientka si stěžovala na psychické potíže. Popisovala ztrátu zájmu, podrážděnost, přerušovaný spánek, únavu během dne a pálení břicha. Psychiatrické vyšetření diagnostikovalo těžkou depresi a abúzus látek nevyvolávajících závislost.
Indikován byl escitalopram a benzodiazepiny s postupně se snižující dávkou. Po 10 dnech však byla léčba přerušena pro přetrvávající a intenzivnější pálení v břiše a jen minimální zlepšení nálady. Vzhledem k tomu, že SSRI mají GIT nežádoucí účinky, byl escitalopram nahrazen mirtazapinem, jenž byl pomalu titrován z dávky 7,5 mg na 22,5 mg během 4 týdnů. Již po 3 týdnech léčby pacientka při kontrole popsala zlepšení nálady, spánku a žádné další zhoršení pálivých pocitů v abdominální oblasti. Stav byl obdobný také na poslední kontrole po 12 týdnech léčby. Také již po dobu sledování neužívala žádné kortikoidy bez řádné preskripce.
Mirtazapin působí duálně na presynaptické alfa-adrenergní auto- a heteroreceptory na noradrenalinových a serotoninových neuronech, čímž zvyšuje noradrenergní aktivitu na synapsích. Předpokládá se, že takto dokáže zvrátit nadledvinovou nedostatečnost u pacientů závislých na kortikoidech. Byť je deprese v rámci SWS popisována jako dočasná, u pacientky trvala 6 týdnů a následně došlo ke zlepšení po léčbě mirtazapinem, což svědčí pro pozitivní terapeutický efekt.
(kat)
Zdroj: Khanra S., Das S. Mirtazapine is effective in steroid withdrawal syndrome related depression: a case report. Clin Psychopharmacol Neurosci 2017; 15 (1): 73–75, doi: 10.9758/cpn.2017.15.1.73.
