F33 = periodická (rekurentní) depresivní porucha: Víte jak na ni?

Závažný, ale podceňovaný problém

Deprese je jednou z nejčastějších chorob v populaci a zároveň jednou z nejčastějších příčin invalidity. Na její možnou přítomnost je nutné aktivně myslet zejména u osob s anamnézou deprese nebo chronickým zdravotním postižením. Významně snižuje kvalitu života a zhoršuje prognózu somatických onemocnění, se kterými je často v koincidenci. Život pacienta s těžšími formami tohoto onemocnění nezřídka končí sebevraždou. V České republice si přitom ročně vezme život okolo 1500 lidí.

Kdo patří k nejohroženějším?

Ženy trpí depresí přibližně 2× častěji než muži. Celoživotní prevalence u nich dosahuje až 20 %. Výskyt deprese je ještě vyšší mezi ženami v šestinedělí a perimenopauzy, během dospívání a u seniorek. Výrazně ohroženější skupinou jsou potom hospitalizovaní pacienti (jednoroční prevalence 33 %), zejména onkologičtí (42 %) a po cévní mozkové příhodě (47 %) či infarktu myokardu (45 %).

Diagnostická kritéria MKN

Pro stanovení diagnózy deprese existují formální pokyny dle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). Je třeba splnit 2 hlavní a 2 vedlejší kritéria.

Mezi hlavní příznaky patří:

• přetrvávající smutek nebo pokleslá nálada;
• výrazné (zřetelné) snížení zájmu či schopnosti prožívat potěšení v aktivitách, které pacienta dříve těšily;
• pokles energie ústící do zvýšené únavnosti a snížené aktivity, výrazná únavnost i po pouze malém úsilí.

Vedlejšími příznaky jsou:

• snížená schopnost soustředění a pozornosti;
• snížené sebehodnocení a sebedůvěra;
• pocity neopodstatněné viny a nehodnosti;
• smutné a pesimistické výhledy do budoucnosti;
• myšlenky nebo pokusy o sebepoškození nebo sebevraždu,
• porucha spánku (snížení nebo zvýšení v porovnání s předchozím stavem);
• snížená chuť k jídlu.

Symptomy navíc musejí přetrvávat v dostatečné tíži alespoň 2 týdny, a to po většinu dnů a po většinu času během dne.

Nespavost a deprese ruku v ruce

Nespavost může zvýšit riziko deprese a deprese je často provázena nespavostí. Pacient, který přichází se stesky ohledně kvality spánku, je proto rizikový a měl by být podroben alespoň minimálnímu screeningu deprese. Na místě je položit základní otázky:

1. Trápila (obtěžovala, tížila) vás v období posledního měsíce smutná či pokleslá nálada nebo pocity beznaděje?
2. Trápil (obtěžoval, tížil) vás v období posledního měsíce malý zájem nebo malé potěšení při práci a ostatních činnostech?

Periodická depresivní porucha

Jedním z typů deprese je tzv. periodická nebo také rekurentní depresivní porucha (dle MKN F33). I tento typ deprese je 2× častější u žen. Může připomínat bipolární afektivní poruchu, ale je charakterizován opakovanými epizodami deprese bez jakékoliv anamnézy výskytu epizod povznesené nálady a hyperaktivity, které by splňovaly kritéria mánie. Výskyt krátkých epizod mírného povznesení nálady a hyperaktivity (hypománie) ihned po depresivní epizodě diagnózu nevylučuje.

První epizoda periodické depresivní poruchy se obvykle objevuje po 50. roce věku a trvá přibližně 3–12 měsíců. Vyléčení mezi epizodami je zpravidla kompletní. Je známo, že závažnost depresivních epizod stoupá v průběhu choroby. U malého počtu pacientů dojde k přechodu do perzistující deprese (zejména u starších). Vyvolávajícím faktorem epizod jsou obvykle stresující životní situace.

Rekurentní depresivní poruchu dělíme podle tíže probíhající depresivní epizody a podle typu předchozích epizod na:

• rekurentní depresivní poruchu s mírnou současnou epizodou (proběhly minimálně 2 epizody trvající minimálně 2 týdny, s odstupem několika měsíců) se somatickým syndromem nebo bez somatického syndromu;
• rekurentní depresivní poruchu se středně těžkou současnou epizodou se somatickým syndromem nebo bez somatického syndromu;
• rekurentní depresivní poruchu s těžkou současnou epizodou bez psychotických symptomů;
• jiné – např. sezónní afektivní poruchu (rozvoj na podzim, přetrvává přes zimu, ústup na jaře; fotosenzitivní).

Terapie deprese

Tak jako u řady jiných onemocnění se i v léčbě deprese uplatňují farmakologické a nefarmakologické metody. Z nefarmakologických přístupů se jedná zejména o:

• psychoterapii,
• elektrokonvulzivní terapii,
• fototerapii,
• tělesné cvičení,
• modifikaci životního stylu, dietu.

Farmakoterapie je indikovaná u středně těžké a těžké deprese. Léčbu dělíme na akutní, pokračovací a profylaktickou. Cílem profylaxe je zabránit recidivě. Předčasné ukončení léčby zvyšuje riziko relapsu. Na konci akutní fáze terapie se riziko relapsu pohybuje okolo 50 %. Dávka léku u profylaktické léčby je stejná jako dávka, která vedla k dosažení remise. Po dosažení remise je doporučená délka léčby po prodělané první epizodě 9 měsíců, po prodělané druhé epizodě (či v případě závažných doprovodných faktorů – suicidální pokus, rodinná anamnéza apod.) 2 roky, po prodělané třetí epizodě 5 let a po čtvrté epizodě celoživotně.

Výběr antidepresiva

Při volbě antidepresiv vycházíme z předchozí zkušenosti pacienta s léčbou, klinického obrazu deprese a znalostí vedlejších účinků jednotlivých antidepresiv. Léky 1. volby při léčbě deprese v primární péči jsou antidepresiva ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Pro depresivní pacienty s úzkostí a poruchami spánku je dle doporučení Společnosti všeobecného lékařství ČSL JEP 1. volbou trazodon ze skupiny antagonistů a inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SARI). Duální antidepresiva – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) a noradrenergní a specifická serotoninergní antidepresiva (NaSSA) – mají vyšší účinnost než SSRI. Tricyklická antidepresiva (TCA) jsou účinnější u hospitalizovaných pacientů – vykazují však častější závažné nežádoucí účinky, např. delirium, poruchy převodu a arytmie, retence moči. Nejsou proto doporučována zejména u seniorů v ambulantní péči. Inhibitory monoaminooxidázy jsou vhodné pro atypické depresivní poruchy.

U periodické depresivní poruchy je volbou trazodon

Trazodon je účinné serotoninergní antidepresivum, které kombinuje dva mechanismy zvýšení dostupnosti serotoninu. Má anxiolytické a sedativní účinky a pozitivně ovlivňuje architekturu spánku.

Kdy tedy volíme v terapii deprese trazodon? Je vhodný zvláště v ambulantní praxi a umožňuje vyhnout se polypragmazii (není nutná kombinace s benzodiazepiny a hypnotiky). Trazodon můžeme upřednostnit u depresivních sexuálně aktivních nemocných vyžadujících dlouhodobou léčbu antidepresivy. Má totiž minimální vliv na sexuální funkce. Jeho indikace je také s výhodou u depresivních poruch s převažující úzkostí a insomnií, která bývá častá u periodické depresivní poruchy (až 40 %). Využíváme jeho sedativní efekt bez rizika návyku a tolerance.

Předepisování pouze pro nespavost je však off-label. Často přitom dochází k předepisování nízkých dávek trazodonu (50 či 75 mg) právě za tímto účelem. Antidepresivní efekt ovšem nastává až u vyšších dávek léčiva v rozmezí 150–300 mg. Při terapii deprese je v případě neefektivity trazodonu namístě kontrola, zda pacient užívá dostatečnou dávku.

(dos)

Zdroje:
1. Raboch J., Červený R. Deprese. Novelizace 2018. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2018.
2. Češková E. Léčba hospitalizovaných nemocných s depresí – stačí nám antidepresiva? Česká a slovenská psychiatrie 2009; 105 (5): 196–201.
3. Češková E. Trazodon v léčbě deprese s úzkostí a nespavosti. Psychiatrie pro praxi 2006; 3: 146–148.