Deprese je jednou z nejčastějších chorob v populaci a zároveň jednou z nejčastějších příčin invalidity. Na její možnou přítomnost je nutné aktivně myslet zejména u osob s anamnézou deprese nebo chronickým zdravotním postižením. Významně snižuje kvalitu života a zhoršuje prognózu somatických onemocnění, se kterými je často v koincidenci. Život pacienta s těžšími formami tohoto onemocnění nezřídka končí sebevraždou. V České republice si přitom ročně vezme život okolo 1500 lidí.
Ženy trpí depresí přibližně 2× častěji než muži. Celoživotní prevalence u nich dosahuje až 20 %. Výskyt deprese je ještě vyšší mezi ženami v šestinedělí a perimenopauzy, během dospívání a u seniorek. Výrazně ohroženější skupinou jsou potom hospitalizovaní pacienti (jednoroční prevalence 33 %), zejména onkologičtí (42 %) a po cévní mozkové příhodě (47 %) či infarktu myokardu (45 %).
Pro stanovení diagnózy deprese existují formální pokyny dle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). Je třeba splnit 2 hlavní a 2 vedlejší kritéria.
Mezi hlavní příznaky patří:
Vedlejšími příznaky jsou:
Symptomy navíc musejí přetrvávat v dostatečné tíži alespoň 2 týdny, a to po většinu dnů a po většinu času během dne.
Nespavost může zvýšit riziko deprese a deprese je často provázena nespavostí. Pacient, který přichází se stesky ohledně kvality spánku, je proto rizikový a měl by být podroben alespoň minimálnímu screeningu deprese. Na místě je položit základní otázky:
Jedním z typů deprese je tzv. periodická nebo také rekurentní depresivní porucha (dle MKN F33). I tento typ deprese je 2× častější u žen. Může připomínat bipolární afektivní poruchu, ale je charakterizován opakovanými epizodami deprese bez jakékoliv anamnézy výskytu epizod povznesené nálady a hyperaktivity, které by splňovaly kritéria mánie. Výskyt krátkých epizod mírného povznesení nálady a hyperaktivity (hypománie) ihned po depresivní epizodě diagnózu nevylučuje.
První epizoda periodické depresivní poruchy se obvykle objevuje po 50. roce věku a trvá přibližně 3–12 měsíců. Vyléčení mezi epizodami je zpravidla kompletní. Je známo, že závažnost depresivních epizod stoupá v průběhu choroby. U malého počtu pacientů dojde k přechodu do perzistující deprese (zejména u starších). Vyvolávajícím faktorem epizod jsou obvykle stresující životní situace.
Rekurentní depresivní poruchu dělíme podle tíže probíhající depresivní epizody a podle typu předchozích epizod na:
Tak jako u řady jiných onemocnění se i v léčbě deprese uplatňují farmakologické a nefarmakologické metody. Z nefarmakologických přístupů se jedná zejména o:
Farmakoterapie je indikovaná u středně těžké a těžké deprese. Léčbu dělíme na akutní, pokračovací a profylaktickou. Cílem profylaxe je zabránit recidivě. Předčasné ukončení léčby zvyšuje riziko relapsu. Na konci akutní fáze terapie se riziko relapsu pohybuje okolo 50 %. Dávka léku u profylaktické léčby je stejná jako dávka, která vedla k dosažení remise. Po dosažení remise je doporučená délka léčby po prodělané první epizodě 9 měsíců, po prodělané druhé epizodě (či v případě závažných doprovodných faktorů – suicidální pokus, rodinná anamnéza apod.) 2 roky, po prodělané třetí epizodě 5 let a po čtvrté epizodě celoživotně.
Při volbě antidepresiv vycházíme z předchozí zkušenosti pacienta s léčbou, klinického obrazu deprese a znalostí vedlejších účinků jednotlivých antidepresiv. Léky 1. volby při léčbě deprese v primární péči jsou antidepresiva ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Pro depresivní pacienty s úzkostí a poruchami spánku je dle doporučení Společnosti všeobecného lékařství ČSL JEP 1. volbou trazodon ze skupiny antagonistů a inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SARI). Duální antidepresiva – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) a noradrenergní a specifická serotoninergní antidepresiva (NaSSA) – mají vyšší účinnost než SSRI. Tricyklická antidepresiva (TCA) jsou účinnější u hospitalizovaných pacientů – vykazují však častější závažné nežádoucí účinky, např. delirium, poruchy převodu a arytmie, retence moči. Nejsou proto doporučována zejména u seniorů v ambulantní péči. Inhibitory monoaminooxidázy jsou vhodné pro atypické depresivní poruchy.
Trazodon je účinné serotoninergní antidepresivum, které kombinuje dva mechanismy zvýšení dostupnosti serotoninu. Má anxiolytické a sedativní účinky a pozitivně ovlivňuje architekturu spánku.
Kdy tedy volíme v terapii deprese trazodon? Je vhodný zvláště v ambulantní praxi a umožňuje vyhnout se polypragmazii (není nutná kombinace s benzodiazepiny a hypnotiky). Trazodon můžeme upřednostnit u depresivních sexuálně aktivních nemocných vyžadujících dlouhodobou léčbu antidepresivy. Má totiž minimální vliv na sexuální funkce. Jeho indikace je také s výhodou u depresivních poruch s převažující úzkostí a insomnií, která bývá častá u periodické depresivní poruchy (až 40 %). Využíváme jeho sedativní efekt bez rizika návyku a tolerance.
Předepisování pouze pro nespavost je však off-label. Často přitom dochází k předepisování nízkých dávek trazodonu (50 či 75 mg) právě za tímto účelem. Antidepresivní efekt ovšem nastává až u vyšších dávek léčiva v rozmezí 150–300 mg. Při terapii deprese je v případě neefektivity trazodonu namístě kontrola, zda pacient užívá dostatečnou dávku.
(dos)
Zdroje:
1. Raboch J., Červený R. Deprese. Novelizace 2018. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2018.
2. Češková E. Léčba hospitalizovaných nemocných s depresí – stačí nám antidepresiva? Česká a slovenská psychiatrie 2009; 105 (5): 196–201.
3. Češková E. Trazodon v léčbě deprese s úzkostí a nespavosti. Psychiatrie pro praxi 2006; 3: 146–148.
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
