Agitovanost představuje častý a výrazný symptom u Alzheimerovy nemoci (AD). Lékař by měl hned na začátku provést opatření směřující k úpravě tohoto symptomu a zároveň přihlédnout k závažnosti příznaků a snášenlivosti. Důležité je sledovat časový průběh odpovědi na léčbu, aby nebyla předčasně ukončena, nebo aby naopak nedošlo k předávkování. Jednou z možností léčby agitovanosti u pacientů s AD je nasazení citalopramu, jež zkoumala studie CitAD.
CitAD (Citalopram for Agitation in Alzheimer’s Disease) je multicentrická randomizovaná placebem kontrolovaná dvojitě zaslepená paralelní skupinová klinická studie, která proběhla v 8 akademických centrech v USA a Kanadě. Primárním účelem bylo vyhodnotit účinnost a bezpečnost citalopramu v léčbě agitovanosti u pacientů s AD. Získaná data byla použita k určení časového průběhu odezvy na léčbu a stanovení prediktorů časné nebo pozdní odpovědi.
Studie zahrnovala 186 účastníků průměrného věku 78 let, z toho 46 % žen, u kterých byla AD diagnostikovaná přibližně po dobu 5 let. Účastníci byli randomizováni do 2 skupin − citalopramové (n = 94) a placebové (n = 92). Sledování probíhalo 9 týdnů.
Odpověď na léčbu byla definována na škále modified Alzheimer Disease Cooperative Study Clinical Global Impression of Change (mADCS-CGIC) jako hodnota skóre 1 („výrazné zlepšení“) nebo 2 („mírné zlepšení“). Druhým kritériem byl pokles míry neklidu o ≥ 50 % oproti výchozí hodnotě, měřený na neurobehaviorální stupnici Neurobehavioral Rating Scale agitation subscale (NBRS-A).
Odpověď na léčbu, která splnila výše uvedená kritéria a nastala ve 3. až 9. týdnu, byla vyhodnocena jako stabilní časná odpověď. Odpověď až v 9. týdnu byla definována jako pozdní odpověď a odpověď, která se objevila pouze ve 3. týdnu, byla označena jako nestabilní odpověď.
Studii dokončilo 167 účastníků (90 %), kteří poskytli údaje o mADCS-CGIC a NPRS-A v 9. týdnu (citalopram = 86, placebo = 81). 163 pacientů poskytlo výsledky ve 3. i 9. týdnu (citalopram = 83, placebo = 80) a 160 ve 3., 6. a 9. týdnu (citalopram = 80, placebo = 80). Primární analýzy prokázaly účinnost citalopramu v porovnání s placebem s použitím obou kritérií. Následovaly sekundární analýzy dat ze studie, které zahrnuly pouze účastníky s kompletními údaji.
Hodnoty stabilní časné odpovědi pro citalopram a placebo při použití CGIC se v prvních třech týdnech výrazně nelišily (21 vs. 19 %). Důvodem mohl být pomalu nastupující účinek citalopramu, 3týdenní titrace k dosažení konečné dávky a nižší terapeutická dávka (30 mg denně). Pozdní odpověď byla častější a výraznější u pacientů s citalopramem než s placebem (18 vs. 8 % u CGIC, p = 0,09; 31 vs. 15 % u NBRS-A, p = 0,02). Na konci studie byla pozorována u 45−56 % účastníků s citalopramem ve srovnání s 30−44 % respondentů s placebem. 33 % všech účastníků mělo na konci studie skóre 1 či 2 na CGIC (citalopram = 40 %, placebo = 26 %). Ke snížení skóre o ≥ 50 % došlo u 45 % účastníků (citalopram = 56 %, placebo = 33 %).
61 % účastníků ve věku < 80 let dosáhlo odpovědi už ve 3. týdnu, pozdní odezvu mělo 70−79 % respondentů této věkové kategorie ve srovnání se 39−42 % stabilních respondentů v rané fázi. Pouze u 21 % účastníků v tomto věku, kteří neměli odezvu ve 3. týdnu, nastala odpověď na konci studie. Pouze 20 % nejstarších účastníků (≥ 80 let) s nedostatečnou odpovědí ve 3. týdnu dosáhlo nové odpovědi později.
Odpověď na léčbu už ve 3. týdnu znamenala 80% pravděpodobnost, že odpověď nastane také o 6 týdnů později. Z toho vyplývá, že časná odpověď na citalopram při léčbě agitovanosti u AD má trvalý charakter. Nedostatečná odezva ve 3. týdnu u pacientů ve věku ≥ 80 let indikuje, že odpověď na léčbu nenastane ani později. Jedná se o důležité zjištění, protože tato věková skupina je nejvíce ohrožena vedlejšími účinky psychofarmak.
Přibližně polovina respondentů léčených citalopramem odpověděla po 3. týdnu ve srovnání s přibližně třetinou respondentů, kteří dostávali placebo. Nejvýraznější odpověď nastala během posledních 6−9 týdnů, u nemocných léčených citalopramem více než 2× častěji než u pacientů s placebem. Vyšší pravděpodobnost pozdní odpovědi je u mladších pacientů (< 80 let). Léčba agitovanosti u AD by měla trvat minimálně 9 týdnů, aby se odpověď mohla plně rozvinout. Délka studie je v tomto případě důležitým faktorem.
(lkt)
Zdroj: Weintraub D., Drye L. T., Porsteinsson A. P. et al. Time to response to citalopram treatment for agitation in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2015; 23 (11): 1127−1133, doi: 10.1016/j.jagp.2015.05.006.
