Vliv léčby dabigatranem a warfarinem na riziko akutního poškození ledvin u pacientů s fibrilací síní

Vliv antikoagulancií na renální funkce

Proběhlé klinické studie poskytly podrobné důkazy o tom, zda a do jaké míry jednotlivá perorální antikoagulancia snižují riziko tromboembolických komplikací při fibrilaci síní. Znalosti o jejich vlivu na renální funkce a na ledviny obecně však máme spíše omezené. Nefropatie spojená s warfarinem byla popsána teprve před pár lety, předpokládá se však, že až více než jedna pětina pacientů léčených tímto antagonistou vitaminu K může v průběhu terapie prodělat minimálně jednu její epizodu. Oproti tomu post-hoc analýza klinické studie RE-LY ukázala na významné zpomalení poklesu renálních funkcí při léčbě dabigatranem oproti warfarinu.

Práce tchaj-wanských autorů se proto zaměřila na otázku, jaké je v reálné klinické praxi riziko vzniku AKI u pacientů s nevalvulární fibrilací síní, zda se toto riziko liší u osob léčených dabigatranem a warfarinem a zda na něj má vliv přítomnost chronického onemocnění ledvin (CKD).

Metodika studie

Rozsáhlá retrospektivní studie zhodnotila na základě tchaj-wanského národního zdravotního registru data o téměř 20 tisících pacientů s anamnézou CKD či bez ní, kteří zároveň trpěli nevalvulární fibrilací síní, pro kterou začali užívat antikoagulační léčbu. Dabigatranem a warfarinem bylo léčeno 7702, potažmo 7885 pacientů bez anamnézy CKD a 2256, respektive 2089 nemocných trpících touto komorbiditou. Pro vyvážení odlišností v ostatních kovariujících charakteristikách a dosažení porovnatelnosti jednotlivých skupin byla využita metoda propensity score.

Pacienti byli sledováni po dobu 2 let nebo do vzniku epizody AKI definované jako během 48 hodin vzniklý absolutní vzestup sérového kreatininu o ≥ 26,5 µmol/l, relativní vzestup o ≥ 50 % nebo pokles diurézy pod 0,5 ml/kg/hod po dobu alespoň 6 hodin.

Výsledky

Výskyt AKI u pacientů ve studii činil 2,17 a 3,47 na 100 pacientoroků pro pacienty bez anamnézy CKD léčené dabigatranem, potažmo warfarinem a analogicky 9,28 a 16,21 ve skupině s CKD. Dabigatran byl spojen s nižším rizikem vzniku AKI než warfarin, a to jak ve skupině bez anamnézy CKD (poměr rizik [HR] 0,62; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,49–0,77; p < 0,001), tak u pacientů trpících touto komorbiditou (HR 0,56; 95% CI 0,46–0,69; p < 0,001).

Stratifikace pacientů podle skóre ischemického rizika CHA₂DS₂-VASc ukázala, že roční riziko AKI bylo při léčbě warfarinem významně vyšší než při léčbě dabigatranem u jedinců s vyššími hodnotami ischemického rizika (při skóre ≥ 4 ve skupině bez CKD a ≥ 3 u nemocných s CKD). U pacientů léčených dabigatranem byla incidence AKI poměrně srovnatelná napříč celým spektrem hodnot skóre CHA₂DS₂-VASc, zatímco mezi nemocnými na warfarinu se tato incidence s narůstající hodnotou skóre CHA₂DS₂-VASc znatelně zvyšovala – mezi warfarinizovanými pacienty s hodnotou skóre 0 či 1 a s hodnotou ≥ 6 autoři pozorovali nárůst roční incidence AKI z 2 na 6,16 % u skupiny bez anamnézy CKD a z 6,82 na 26,03 % u nemocných s CKD.

Z analýzy podskupin dále vyplynulo, že nižší riziko AKI u pacientů užívajících dabigatran než u warfarinizovaných pacientů přetrvávalo nezávisle na užívané dávce dabigatranu, předchozí anamnéze užívání warfarinu, přítomnosti či nepřítomnosti diabetu a také v případě, že jejich hodnota skóre krvácivého rizika HAS-BLED byla ≥ 3.

Závěr

Dle výsledků retrospektivní studie na velkém vzorku pacientů asijského původu s nevalvulární fibrilací síní je antikoagulační léčba dabigatranem spojena s významně nižším rizikem akutního poškození ledvin než léčba warfarinem.

(luko)

Zdroj: Chan Y. H., Yeh Y. H., See L. C. et al. Acute kidney injury in Asians with atrial fibrillation treated with dabigatran or warfarin. J Am Coll Cardiol 2016; 68 (21): 2272−2283, doi: 10.1016/j.jacc.2016.08.063.