Vliv dlouhodobé antikoagulace na dávkování heparinu v průběhu katetrizační ablace síní

Úvod

Dle nejnovějších doporučení je katetrizační ablace síní při jejich fibrilaci prováděná za plné antikoagulace buď antagonisty vitaminu K, nebo tzv. novými antikoagulancii (NOACs). V průběhu výkonu se podává heparin, který je dávkován podle aktivovaného koagulačního času (APC), jehož cílová hodnota je > 300 s. Výsledky několika jednocentrových studií dosud prokazovaly, že u pacientů užívajících NOACs je dávka heparinu potřebná k dosažení účinného APC vyšší než u těch, kteří užívají warfarin. Multicentrická randomizovaná open-label studie RE-CIRCUIT však prokázala signifikantně nižší výskyt krvácení v souvislosti s katetrizační ablací síní u pacientů, kteří užívali dabigatran, oproti těm, kteří užívali warfarin. 

Post-hoc analýza studie RE-CIRCUIT 

Post-hoc analýza této studie, jejíž výsledky byly nedávno publikovány, poté u obou skupin porovnávala celkovou potřebnou dávku heparinu. Bylo do ní zařazeno celkem 396 pacientů, u nichž byla známa dávka použitého heparinu, z celkových 635 účastníků studie. 191 nemocných užívalo dabigatran v dávce 150 mg 2× denně a 205 warfarin s cílem dosáhnout terapeutického INR. Heparin byl podán po zavedení femorálního přístupu, a to před punkcí mezisíňového septa nebo ihned po ní. APC byl měřen 15 minut po podání heparinu a dále každých 20 minut.

Výsledky 

Střední dávka podaného warfarinu byla v obou skupinách podobná: 12 402 IU (směrodatná odchylka [SD] 10 721 IU) ve skupině s dabigatranem a 11 910 IU (SD 8359 IU) ve skupině s warfarinem. Dávka byla nižší u pacientů, u nichž činila první nebo nejnižší hodnota APC ≥ 300 s, oproti těm, u nichž byla < 300 s.

Většina nemocných výkon podstoupila v rozmezí 0−4 hodiny po podání dabigatranu (41,3 %) a 16−24 hodin po podání warfarinu (44,7 %). Čím kratší byl časový odstup od poslední dávky dabigatranu, tím nižší byla potřebná dávka heparinu.

Závěr

Studie RE-CIRCUIT prokázala, že potřebná dávka heparinu v průběhu katetrizační ablace síní se významně neliší ve skupinách pacientů užívajících dabigatran a warfarin. Tato zjištění jsou v kontrastu s výsledky studie VENTURE-AF s rivaroxabanem, ve které byla použitá dávka heparinu vyšší ve skupině s rivaroxabanem. Důvodem může být jiný mechanismus účinku obou NOACs. Zatímco dabigatran jako přímý inhibitor trombinu může ovlivnit ACT a aPTT, rivaroxaban coby inhibitor faktoru Xa vliv na ACT a aPTT nemá. Podstatný však může být rovněž fakt, že ve studii VENTURE-AF byla poslední dávka rivaroxabanu podána večer před výkonem a ve studii RE-CIRCUIT byl dabigatran podán i ráno před výkonem. U pacientů, kteří vynechali 1 či 2 dávky dabigatranu, byla potřeba heparinu v průběhu výkonu vyšší, a z výsledků tedy vyplývá, že je vhodnější podávat dabigatran bez přerušení.

(pab)

Zdroj: Calkins H., Willems S., Verma A. et al. Heparin dosing in uninterrupted anticoagulation with dabigatran vs. warfarin in atrial fibrillation ablation: RE-CIRCUIT study. Europace 2019 Apr 14, pii: euz057, doi: 10.1093/europace/euz057 [Epub ahead of print].