Embolické cévní mozkové příhody z neurčeného zdroje – výsledky analýzy Aténského registru CMP

Úvod

Embolická cévní mozková příhoda z neurčeného zdroje (ESUS − embolic stroke of undetermined source) byla navržena jako nová klinická jednotka mezinárodní pracovní skupinou pro kryptogenní cévní mozkovou příhodu. Do této jednotky jsou zahrnuti pacienti, u nichž při použití doporučených vyšetřovacích metod nebyl nalezen zdroj embolie. Mezi potenciální zdroje embolie patří mitrální a aortální chlopeň, levostranné srdeční oddíly, proximální mozkové tepny aortálního oblouku a venózní systém v případě paradoxní embolizace. V současné době probíhají randomizované kontrolované klinické studie testující účinnost antikoagulační terapie v léčbě ESUS.

Metodika studie a analyzovaná populace

Studie čerpala data z Aténského registru cévních mozkových příhod, do kterého bylo mezi červnem 1992 a prosincem 2011 zahrnuto celkem 2731 pacientů. Předchozí deskriptivní analýza tohoto registru zjistila, že 10 % případů se řadí do kategorie embolické CMP z neurčeného zdroje, přičemž v asi 40 % případů byla jako etiopatogenetický mechanismus identifikována skrytá fibrilace síní. Většině pacientů z této kategorie je v rámci sekundární prevence nasazena protidestičková léčba, což může být vzhledem k možné etiopatogenezi onemocnění suboptimální.

Primárním cílem analýzy byla mortalita, sekundárními cíli pak recidiva cévní mozkové příhody, funkční výsledky a kompozitní kardiovaskulární cíl zahrnující recidivu cévní mozkové příhody, infarkt myokardu, rupturu aneuryzmatu aorty, systémovou embolii nebo náhlou kardiální smrt. 

Výsledná zjištění

U 275 pacientů ze sledované populace (10 %) byla diagnostikována cévní mozková příhoda z neurčeného zdroje. Průměrná doba sledování činila 30,5 ± 24,1 měsíce. U všech pacientů bylo při příjmu do nemocnice provedeno CT vyšetření, u části z nich bylo CT zopakováno nebo bylo provedeno vyšetření magnetickou rezonancí, popřípadě kombinace obou vyšetření. Z 264 přeživších jedinců byla většina léčena protidestičkovou léčbou (n = 194; 73,5 %), antikoagulační terapii podstupovalo 44 jedinců (16,7 %), kombinovanou antikoagulační a protidestičkovou terapii 14 jedinců (5,3 %) a bez antitrombotické léčby bylo 12 jedinců.

Ve skupině pacientů s neurčeným zdrojem embolie bylo zaznamenáno 73 úmrtí (26,5 %), 60 recidiv (21,8 %) a kompozitní kardiovaskulární cíl se vyskytl v 78 případech (28,4 %). Kumulativní pravděpodobnost přežití u pacientů s ESUS činila 65,6 % (95% interval spolehlivosti [CI] 58,9–72,2), přičemž u jedinců s kardioembolickou cévní mozkovou příhodou to bylo pouze 38,8 % (95% CI 34,9–42,7). Kumulativní pravděpodobnost recidivy cévní mozkové příhody byla u pacientů s ESUS podobná jako u pacientů s kardioembolickou cévní mozkovou příhodou (29 vs. 26,8 %), avšak signifikantně vyšší v porovnání se všemi dalšími typy cévních mozkových příhod. Pacienti s neurčeným zdrojem embolie měli srovnatelné riziko kompozitního kardiovaskulárního cíle jako pacienti s ostatními typy cévních mozkových příhod s výjimkou lakunárních, u kterých bylo toto riziko nižší (poměr rizik [HR] 0,70; 95% CI 0,52–0,94).

Závěr

Riziko dlouhodobé mortality je u pacientů s neurčeným zdrojem embolie nižší než v případě kardioembolické cévní mozkové příhody, a to navzdory podobné míře recidivy a výskytu kompozitního kardiovaskulárního cíle. V porovnání s nekardioembolickými cévními mozkovými příhodami je u tohoto typu cévní mozkové příhody vyšší riziko recidivy.

(holi)

Zdroj: Ntaios G., Papavasileiou V., Milionis H. et al. Embolic strokes of undetermined source in the Athens stroke registry: an outcome analysis. Stroke 2015; 46 (8): 2087–2093, doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009334.