Na popisu případu ruptury aneuryzmatu abdominální aorty zajištěného stentgraftem u pacienta užívajícího dabigatran je prezentováno užití specifického antidota idarucizumabu. V diskuzi jsou pak stručně zmíněny možnosti monitorace účinku dabigatranu v běžné klinické praxi. Klíčová slova: Dabigatran, Pradaxa, idarucizumab, Praxbind, NOAC, antikoagulace, reverzace účinku, monitorace, Hemoclot, krvácení
Správně indikovaná a vedená antikoagulační léčba neoddiskutovatelně snižuje morbiditu a mortalitu nejen u pacientů s nevalvulární fibrilací síní. Armamentarium, kde byl zejména v ambulantní praxi dlouhá desetiletí neochvějně etablován warfarin, rozšířila v posledním desetiletí i nová perorální antikoagulancia (dále „NOAC“). Jejich postupné rozšiřování do klinické praxe, které je limitováno prakticky výhradně jejich výrazně vyšší cenou, s sebou přináší i situace, kdy je nutné emergentně zrušit jejich účinek. Z NOAC, která jsou v České republice dostupná, je k dispozici specifické antidotum pouze pro dabigatran. Užití této protilátky prezentuji na kazuistice.
Polymorbidní 82letý nemocný byl přijat na interní oddělení okresní nemocnice pro tři dny trvající bolesti v kříži, zhoršení dušnosti a slabost s pádem v den přijetí (nešlo o synkopu). V osobní anamnéze nemocného je hypertenze, diabetes mellitus II. typu, chronická obstrukční plicní nemoc II.–III. stupně v kombinaci s astmatem bronchiale, stav po implantaci bifurkačního stentgraftu pro aneuryzma abdominální aorty (před sedmi lety), stav po levostranné pulmektomii pro karcinom plic (před sedmi lety), paroxysmální fibrilace síní. Zmíněným chorobám odpovídala i chronicky užívaná medikace čítající formoterol, budesonid, salbutamol, metformin, metoprolol, amiodaron. Antikoagulace z indikace prevence systémové embolizace při fibrilaci síní při CHA2DS2-VASc skóre ve výši 5 bodů (HAS-BLED skóre pak 2 body) byla realizována dabigatranem v dávce 2× 110 mg. Při příjmu konstatován přiměřený somatický nález a normální vitální funkce – TK 140/60 mmHg, puls 64/min, teplota 36,4 °C, saturace periferní krve na vzduchu 95 %. Komplement lehce (a nespecificky) abnormální – v séru: CRP 34 mg/l, urea 8,7 μmol/l, kreatinin 143 μmol/l, glykémie 17,1 mmol/l, vysoce senzitivní troponin T 40 ng/l, v hemogramu: leukocyty 13,2 × 109/l z toho segmenty 92 %, hemoglobin 108 g/l. Základní vyšetření koagulace s APTT 30,3 s, tromboplastinový čas 14,5 s. Ranní dávku dabigatranu neužil. Na vstupním EKG eufrekvenční sinusový rytmus bez ischemických změn.
Do šesti hodin od přijetí zintenzivnění bolestí břicha, pročež doplněn ultrazvuk břicha, kde nález podezřelý z krvácení, následovalo statim kontrastní CT abdominální aorty s potvrzením objemného aneuryzmatu subrenálního úseku aorty s heterogenním obsahem o denzitách do 70 HU (kombinace trombotických hmot a jistého akutního krvácení), expanzivně se chovající retroperitoneální hematom při ruptuře vaku aneuryzmatu.
Vzhledem k tomu, že pacient dostal s večerní medikací i 110 mg dabigatranu (kontrolní trombinový čas cca 4 hodiny od podání byl delší než 100 s, přičemž horní hranice normy pro naši laboratoř je 21 s, v hemogramu dále pokles hodnoty hemoglobinu o 17 g/l proti vstupnímu vyšetření), bylo rozhodnuto o podání antidota dabigatranu v podobě monoklonální protilátky idarucizumabu (Praxbind) v dávce 2× 2,5 g intravenózně. Kontrolní hodnoty TT a aPTT již nebyly v naší nemocnici nabrány. Současně byl nemocný referován vyššímu pracovišti, kde byla následně provedena extrakce stentgraftu a resekce výdutě a její náhrada aortoaortální protézou. Bezprostředně po operaci došlo k celkem předpokládanému selhání ledvin a byla zahájena citrátová CVVHD. Stav se dále komplikoval multiorgánovým selháním a infekcí dolních cest dýchacích, oběhovou nestabilitou a nemožným weaningem. Pacient byl 23. pooperační den přeložen na oddělení následné intenzivní péče, kde se v průběhu měsíc trvající hospitalizace podařilo nemocného odpojit od ventilátoru a dekanylovat, byla zahájena rehabilitace a enterální výživa sondou (negativistický, odmítá tuhou stravu). Zpět na interní oddělení naší nemocnice se pacient vrátil po 49 dnech, následně byl po krátké hospitalizaci předán do péče oddělení následné péče.
Dabigatran (Pradaxa), přímý inhibitor trombinu a jediný zástupce této skupiny NOAC, je k léčebnému použití v České republice již od roku 2008. Jeho specifické antidotum idarucizumab (Praxbind) je v České republice k dispozici od ledna 2016. Dabigatran dosahuje maximálního účinku za 2–3 hodiny od podání a jeho plazmatický poločas je 12–17 hodin. Rutinní monitorace není u léčby dabigatranem nutná. Ve specifických situacích lze k orientačnímu zhodnocení užít trombinový čas (TT), kde normální hodnota svědčí pro nepřítomnost dabigatranu (nevýhodou je variabilita mezi laboratořemi a nepřítomnost standardizace), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), jehož normální hodnota svědčí pro nepřítomnost dabigatranu (prodloužení na 1,5násobek před podáním další dávky svědčí pro očekávanou úroveň antikoagulace), ekarinový test (ECT), který je sice nejcitlivější, ale opět chybí standardizace a vyšetření není běžně dostupné. Jako nejlepší, zatím však v naší nemocnici nedostupný, test k monitoraci léčby dabigatranem je k dispozici kalibrovaný test inhibitoru trombinu Hemoclot. Jde o koagulační kvantitativní test stanovení plazmatické koncentrace dabigatranu. Všechny zmíněné testy je nutno posuzovat se znalostí doby odběru krve od podání poslední dávky dabigatranu.
Idarucizumab má k dabigatranu 300násobně vyšší vazebnou afinitu než dabigatran k trombinu. Jeho podání okamžitě, úplně, trvale a bez ovlivnění dalších částí koagulační kaskády neutralizuje účinek dabigatranu, přičemž dosud nebyly v souvislosti s jeho podáním zjištěny žádné závažné negativní účinky ani žádný prokoagulační efekt. Plazmatický poločas je 10 hodin. Idarucizumab se podává v dávce 2× 2,5 g / 50 ml buď formou 5–10minutové infuze, či jako intravenózní bolus. Po jeho podání lze kdykoli zahájit jinou antitrombotickou terapii, je-li tato nadále indikována.
Zatímco monitorace a reverzace účinku antikoagulační terapie, vedené dosud nejčastěji warfarinem, jsou odborné veřejnosti notoricky známy, u newarfarinových perorálních antikoagulancií můžeme v obou případech tápat. Na výše uvedené kazuistice je na příkladu dabigatranu a jeho antidota idarucizumabu ukázáno užití protilátky v situaci, kdy je nutné okamžitě zrušit antikoagulační účinek dabigatranu z důvodu ruptury aneuryzmatu břišní aorty s nutností urgentního chirurgického zásahu.
MUDr. Rudolf Koubek
interna II – kardio, Nemocnice Tábor, a. s.
Kpt. Jaroše 2000, 390 03 Tábor
rudolf.koubek@nemta.cz
