Které lékové interakce dabigatranu jsou nejdůležitější a co to znamená pro praxi?
Jednou z velkých předností dabigatranu jsou naprosto minimální lékové interakce a absence hepatální toxicity. Přesto může v důsledku interakce s některými léky dojít k významnému ovlivnění jeho hladiny a k riziku krvácení. Které léky je třeba při léčbě dabigatranem podávat s opatrností a jak se případným interakcím vyhnout?
S potravinami nikoliv, s léky jen minimálně
Dabigatran představuje efektivní antikoagulaci bez interakce s potravinami a s nízkým potenciálem interakcí lékových. Tuto přednost má oproti kumarinovým derivátům i díky skutečnosti, že není metabolizován systémem cytochromu P450 (CYP) a nemá na enzymy lidského CYP žádný klinický účinek.
Řešením je i správné načasování
Dabigatran je, stejně jako ostatní přímá perorální antikoagulancia (DOACs), substrátem transmembránového přenašeče glykoproteinu P. Ten je mimo jiné exprimován ve stěně tenkého střeva a vrací do lumen střeva zpět látky, jež pronikly do enterocytu, tedy i dabigatran-exetilát. Po absorpci z gastrointestinálního traktu (GIT) do stěny tenkého střeva je dabigatran-exetilát hydrolyticky štěpen na vlastní účinnou formu léku − dabigatran, který již není substrátem glykoproteinu P. Dabigatran tak podléhá farmakokinetickým lékovým interakcím výhradně během svého vstřebávání v tenkém střevě. Inhibitory glykoproteinu P zvyšují absorpci dabigatranu a snižují jeho vylučování do žluči a moči. Induktory glykoproteinu P naopak absorpci dabigatranu snižují a zároveň zvyšují jeho vylučování do žluči a moči.
Vzhledem k tomu, že jediným místem lékových interakcí s látkami, které jsou substrátem glykoproteinu P (např. verapamil či klarithromycin), je tenké střevo, lze riziko takové interakce významně snížit správným načasováním medikace. Klarithromycin a verapamil mohou plazmatické hladiny dabigatranu zvýšit, doporučuje se proto podat nejprve dabigatran-exetilát a v odstupu 2 hodin klarithromycin či verapamil, jsou-li indikované.
Možné interakce s jednotlivými látkami a jak postupovat v praxi
Klarithromycin
Klarithromycin je středně silný inhibitor glykoproteinu P. Podle dostupných studií dochází při současném podání klarithromycinu a dabigatranu ke zvýšení plazmatických koncentrací plochy pod křivkou (AUC) značně variabilně, a to o 19−49 %. Pokud je tedy indikovaná současná léčba, je třeba pacienty dobře klinicky sledovat, zejména v případech anamnézy krvácení nebo renální poruchy.
Nesteroidní antiflogistika
Vzhledem k riziku krvácení se zejména u nesteroidních antiflogistik (NSAIDs) s eliminačním poločasem delším než 12 hodin doporučuje pečlivě sledovat, zda se u pacientů neobjeví známky krvácení. Dle souhrnu údajů o přípravku (SPC) může současné podání dabigatranu s NSAIDs zvyšovat riziko gastrointestinálního krvácení, nejsou však přímo kontraindikovaná. Na druhou stranu odborné zdroje uvádějí, že interakce dabigatranu s diklofenakem nebyla prokázána a nevyžaduje úpravu dávkování.
Amiodaron
Antiarytmikum amiodaron je rovněž inhibitorem glykoproteinu P a při současném podávání se AUC plazmatických koncentrací dabigatranu zvýšila o 50−60 %. Potenciál pro tuto lékovou interakci navíc může vzhledem k dlouhému poločasu amiodaronu přetrvávat i týdny po ukončení podávání amiodaronu. U pacientů, kteří současně užívají dabigatran a amiodaron, je proto nutné snížit dávky dabigatranu na 150 mg denně.
Verapamil
Verapamil patří mezi středně silné inhibitory glykoproteinu P. Obecně platí, že léková forma s okamžitým uvolňováním může při současném podávání dabigatranu způsobit závažnější formy lékových interakcí než forma s prodlouženým uvolňováním. Řešením je doporučené snížení dávky na 150 mg denně nebo dodržení odstupu 2 hodin při podání léčiv.
Kterým lékům se raději zcela vyhnout?
Mezi léky, které není při léčbě dabigatranem doporučeno podávat vůbec, patří dronedaron, systémově podávaný ketokonazol, itrakonazol, takrolimus a cyklosporin A. Doporučený není ani rifampicin. Podle některých zdrojů je kontraindikovaný i chinidin, SPC však při léčbě chinidinem doporučuje snížení dávky a pečlivé sledování.
Závěr
Výše popsané vybrané interakce dabigatranu se řadí mezi nejběžnější a důležité pro klinickou praxi, jejich výčet ovšem není úplný. Obecně jsou DOACs považována za bezpečná antikoagulancia s méně klinicky významnými lékovými interakcemi, než má např. warfarin.
(tich)
Zdroje:
- Jánský P. Dabigatran-etexilát (Pradaxa®) v prevenci cévních mozkových příhod u pacientů s fibrilací síní. Praktické lékárenství 2012; 8 (6): 266–268.
- Kvasnička T. Dabigatran – klinické důkazy pro léčbu pacientů s TEN. Klinická farmakologie a farmacie 2016; 30 (3): 15–17.
- Malý R. Dabigatran. Remedia 2010; 20 (4): 206–210.
- Prokeš M., Suchopár J. Lékové interakce warfarinu a nových přímých orálních antikoagulancií. Medicína pro praxi 2018; 15 (5): 267–275.
- SPC Pradaxa. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/pradaxa-epar-product-information_cs.pdf
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
