Srovnání dabigatranu a rivaroxabanu u osob starších 65 let a zásady prevence krvácení do GIT při léčbě pomocí DOACs

Úvod

V managementu fibrilace síní (FS) jsou důležité zejména 4 oblasti –⁠ léčba příznaků, kontrola srdeční frekvence, kontrola srdečního rytmu a prevence trombotických příhod, především cévní mozkové příhody (CMP). V současné době k tromboprofylaxi využíváme zejména perorální antikoagulancia. Kromě tradičních antagonistů vitaminu K (warfarin) jsou stále častěji indikovaná přímá perorální antikoagulancia (DOACs), především dabigatran a rivaroxaban.

Při volbě vhodného léčiva se řídíme podle různých kritérií, přičemž základem jsou skóre CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED a SAMeTT₂R₂, musíme ale vycházet i z dalších faktorů, jako jsou například renální funkce pacienta. Porovnání DOACs oproti warfarinu jsou dostatečně známá a hovoří ve prospěch DOACs. Ačkoliv jsou k dispozici nepřímá srovnání účinnosti a bezpečnosti jednotlivých DOACs, přímé srovnání na základě dat z reálné klinické praxe dosud chybělo.

Srovnávací studie

Tým autorů z FDA provedl retrospektivní kohortovou studii k porovnání účinnosti a bezpečnosti dabigatranu a rivaroxabanu v populaci seniorů starších 65 let s nevalvulární FS. Analyzována byla data pacientů, kteří od konce listopadu 2011 do konce června 2014 začali užívat jeden z těchto DOACs k prevenci ischemické CMP a do té doby nebyli léčeni warfarinem. Zhodnoceny byly výsledky léčby za období květen 2015 až červen 2016. Primárním cílem bylo porovnat riziko tromboembolických příhod (TEN), intrakraniálního krvácení (ICH), velkých extrakraniálních krvácení včetně gastrointestinálního a mortalitu pacientů.

Do kohortové studie bylo zařazeno celkem 118 891 osob. Dabigatran v dávce 2× 150 mg denně užívalo 52 240 nemocných a 66 651 pacientů bylo léčeno rivaroxabanem v dávce 1× 20 mg denně. Během sledovaného období se objevilo 2537 událostí zkoumaných v rámci primárního cíle studie.

Ze statistické analýzy vyplynulo, že užívání rivaroxabanu bylo ve srovnání dabigatranem spojeno se statisticky nevýznamným snížením rizika vzniku iktu (poměr rizik [HR] 0,81; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,65–1,01; p = 0,07), a naopak statisticky významným zvýšením rizika vzniku ICH (HR 1,65; 95% CI 1,20–2,26; p < 0,002) i extrakraniálního krvácení (HR 1,48; 95% CI 1,32–1,67; p < 0,001), včetně krvácení do gastrointestinálního traktu (HR 1,40; 95% CI 1,23–1,59; p < 0,001). Tento vyšší antikoagulační efekt rivaroxabanu mohl být způsoben vyšší dávkou podávanou 1× denně, případně i nevhodným podáváním léčiva u pacientů se zhoršenou funkcí ledvin.

Riziko úmrtí bylo v obou skupinách obdobné, trend vyšší mortality pacientů na rivaroxabanu nedosáhl statistické významnosti. U pacientů starších 75 let nebo s vyšším skóre CHADS₂ se ovšem vyšší riziko úmrtí při léčbě rivaroxabanem potvrdilo.

Toto přímé porovnání tedy ukazuje, že dabigatran by ve srovnání s rivaroxabanem měl být preferenčně užíván u osob ve věku > 65 let, a to s ohledem na vyšší bezpečnost i snížení rizika iktu u pacientů s nevalvulární FS. Bezpečnost dabigatranu navíc umocňuje i dostupnost antidota idarucizumabu a možnost podávat dabigatran v nižší dávce (2× 110 mg u pacientů ve věku > 80 let).

Možnosti managementu a prevence GIT krvácení při nasazení DOACs

Jak zajistit bezpečnější podávání DOACs u pacientů s ohledem na gastrointestinální krvácení?

• Selekce pacientů s vyšší rizikem krvácení: Vedle vyššího věku rizikové faktory zahrnují také anamnézu preexistujícího GIT onemocnění či vředové choroby, infekci Helicobacter pylori, aktuální GIT obtíže, konkomitantní podávání nesteroidních antiflogistik, antiagregancií a kortikoidů. Dalším rizikem je také přítomnost jiné závažné choroby, jako je chronické onemocnění ledvin, jater, diabetes nebo anamnéza alkoholismu.

Jak redukovat riziko gastrointestinálního krvácení?

• V indikovaných případech je třeba podávat inhibitory protonové pumpy, testovat pacienty na přítomnost Helicobacter pylori a v případě pozitivity přistoupit k jeho eradikaci. V průběhu léčby je potřeba ověřovat přítomnost gastrointestinálních příznaků cílenými dotazy, případně dalšími testy.

Jak postupovat při léčbě DOACs a potřebě endoskopického vyšetření?

• Před provedením výkonu je nutno individuálně posoudit riziko přerušení antikoagulační terapie –⁠ nabízí se možnost prostého přerušení antikoagulace na několik dní nebo náhrady DOAC za heparin. Diagnostické procedury s sebou obvykle nesou nižší riziko krvácení, procedury spojené s resekcí sliznice, dilatací striktur, biopsií či endoskopickou léčbou varikózních žil jsou naopak spojené s vyšším rizikem krvácení. U pacientů s vysokým rizikem krvácení musí být antikoagulační léčba ukončena. V případě přerušení pak opětovné nasazení DOAC závisí na individuálním riziku.

Obecně tedy platí, že pacienti s rizikem gastrointestinálního krvácení mohou dostávat DOACs, ale je potřeba dodržovat doporučení pro snížení tohoto rizika. Jako důležitá opatření se ukazují být gastroprotekce s inhibitory protonové pumpy a pečlivé monitorování pacientů.

(eza)

Zdroje:
1. Graham D. J., Reichman M. E., Wernecke M. et al. Stroke, bleeding, and mortality risks in elderly medicare beneficiaries treated with dabigatran or rivaroxaban for nonvalvular atrial fibrillation. JAMA Intern Med 2016; 176 (11): 1662–1671, doi: 10.1001/jamainternmed.2016.5954.
2. Polák M. Antikoagulační terapie dabigatranem vs rivaroxabanem u seniorů ve věku nad 65 let: porovnání dat „head to head“. Vnitřní lékařství 2017; 63(4): 289–291.
3. Mateva L. How to use direct oral anticoagulants safely for the gastrointestinal tract? Medical Magazine, 2019 Mar.