V managementu fibrilace síní (FS) jsou důležité zejména 4 oblasti – léčba příznaků, kontrola srdeční frekvence, kontrola srdečního rytmu a prevence trombotických příhod, především cévní mozkové příhody (CMP). V současné době k tromboprofylaxi využíváme zejména perorální antikoagulancia. Kromě tradičních antagonistů vitaminu K (warfarin) jsou stále častěji indikovaná přímá perorální antikoagulancia (DOACs), především dabigatran a rivaroxaban.
Při volbě vhodného léčiva se řídíme podle různých kritérií, přičemž základem jsou skóre CHA2DS2-VASc, HAS-BLED a SAMeTT2R2, musíme ale vycházet i z dalších faktorů, jako jsou například renální funkce pacienta. Porovnání DOACs oproti warfarinu jsou dostatečně známá a hovoří ve prospěch DOACs. Ačkoliv jsou k dispozici nepřímá srovnání účinnosti a bezpečnosti jednotlivých DOACs, přímé srovnání na základě dat z reálné klinické praxe dosud chybělo.
Tým autorů z FDA provedl retrospektivní kohortovou studii k porovnání účinnosti a bezpečnosti dabigatranu a rivaroxabanu v populaci seniorů starších 65 let s nevalvulární FS. Analyzována byla data pacientů, kteří od konce listopadu 2011 do konce června 2014 začali užívat jeden z těchto DOACs k prevenci ischemické CMP a do té doby nebyli léčeni warfarinem. Zhodnoceny byly výsledky léčby za období květen 2015 až červen 2016. Primárním cílem bylo porovnat riziko tromboembolických příhod (TEN), intrakraniálního krvácení (ICH), velkých extrakraniálních krvácení včetně gastrointestinálního a mortalitu pacientů.
Do kohortové studie bylo zařazeno celkem 118 891 osob. Dabigatran v dávce 2× 150 mg denně užívalo 52 240 nemocných a 66 651 pacientů bylo léčeno rivaroxabanem v dávce 1× 20 mg denně. Během sledovaného období se objevilo 2537 událostí zkoumaných v rámci primárního cíle studie.
Ze statistické analýzy vyplynulo, že užívání rivaroxabanu bylo ve srovnání dabigatranem spojeno se statisticky nevýznamným snížením rizika vzniku iktu (poměr rizik [HR] 0,81; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,65–1,01; p = 0,07), a naopak statisticky významným zvýšením rizika vzniku ICH (HR 1,65; 95% CI 1,20–2,26; p < 0,002) i extrakraniálního krvácení (HR 1,48; 95% CI 1,32–1,67; p < 0,001), včetně krvácení do gastrointestinálního traktu (HR 1,40; 95% CI 1,23–1,59; p < 0,001). Tento vyšší antikoagulační efekt rivaroxabanu mohl být způsoben vyšší dávkou podávanou 1× denně, případně i nevhodným podáváním léčiva u pacientů se zhoršenou funkcí ledvin.
Riziko úmrtí bylo v obou skupinách obdobné, trend vyšší mortality pacientů na rivaroxabanu nedosáhl statistické významnosti. U pacientů starších 75 let nebo s vyšším skóre CHADS2 se ovšem vyšší riziko úmrtí při léčbě rivaroxabanem potvrdilo.
Toto přímé porovnání tedy ukazuje, že dabigatran by ve srovnání s rivaroxabanem měl být preferenčně užíván u osob ve věku > 65 let, a to s ohledem na vyšší bezpečnost i snížení rizika iktu u pacientů s nevalvulární FS. Bezpečnost dabigatranu navíc umocňuje i dostupnost antidota idarucizumabu a možnost podávat dabigatran v nižší dávce (2× 110 mg u pacientů ve věku > 80 let).
Obecně tedy platí, že pacienti s rizikem gastrointestinálního krvácení mohou dostávat DOACs, ale je potřeba dodržovat doporučení pro snížení tohoto rizika. Jako důležitá opatření se ukazují být gastroprotekce s inhibitory protonové pumpy a pečlivé monitorování pacientů.
(eza)
Zdroje:
1. Graham D. J., Reichman M. E., Wernecke M. et al. Stroke, bleeding, and mortality risks in elderly medicare beneficiaries treated with dabigatran or rivaroxaban for nonvalvular atrial fibrillation. JAMA Intern Med 2016; 176 (11): 1662–1671, doi: 10.1001/jamainternmed.2016.5954.
2. Polák M. Antikoagulační terapie dabigatranem vs rivaroxabanem u seniorů ve věku nad 65 let: porovnání dat „head to head“. Vnitřní lékařství 2017; 63(4): 289–291.
3. Mateva L. How to use direct oral anticoagulants safely for the gastrointestinal tract? Medical Magazine, 2019 Mar.
