Přínos přímých orálních antikoagulancií v sekundární prevenci embolického iktu s neurčeným zdrojem
Embolický iktus s neurčeným zdrojem (ESUS – embolic stroke of undetermined source) je významná klinická entita, u které by mohlo být přínosem použití antikoagulační léčby. Je definovaná jako nelakunární mozkový infarkt bez stenózy proximální arterie nebo zdroje kardioembolie.
Kryptogenní iktus
Kryptogenní ischemické cévní mozkové příhody (CMP), u kterých není příčina iktu zjištěna nebo zůstává nejasná, představují asi 25 % všech ischemických iktů a jsou častější u mladších pacientů. Pokrok v zobrazovacích technikách a lepší porozumění patofyziologii iktu byly podnětem k přehodnocení kryptogenního iktu. Jsou k dispozici přesvědčivé důkazy o tom, že většina kryptogenních iktů je tromboembolických. Pacienti s ESUS tedy tvoří významnou podskupinu kryptogenního iktu.
Kritéria pro diagnózu ESUS
O ESUS je možné hovořit, pokud jsou splněna následující kritéria:
- Nelakunární infarkt detekovaný na CT/MRI mozku.
- Absence extra- či intrakraniálních aterosklerotických změn, které by vedly ke stenóze ≥ 50 % tepny zásobující oblast ischemie.
- Absence významného zdroje kardioembolizace.
- Absence jiné specifické příčiny infarktu (např. arteritida, disekce, abúzus drog).
Příčiny ESUS
Většina pacientů s ESUS má běžné kardiální abnormality, u kterých je riziko embolizace považováno za obecně nízké, a antitrombotická léčba v rámci primární prevence u nich proto není doporučena. Příčiny ESUS jsou uvedené níže v tabulce.
Tab.: Potenciální zdroje tromboembolie jako příčiny ESUS
|
Kardioembolizační zdroje s malým rizikem |
|
|
mitrální chlopeň (myxomatózní poškození chlopně s prolapsem, mitrální anulární kalcifikace) |
|
|
aortální chlopeň (stenóza aortální chlopně, kalcifikace aortální chlopně) |
|
|
supraventrikulární arytmie (kromě fibrilace síní) a stáza krve (síňová asystolie a sick-sinus syndrom, síňové high-rate epizody, stáza v oušku levé síně se sníženou výdejovou rychlostí nebo spontánním echokontrastem) |
|
|
strukturální změny síní (aneuryzma septa síní, Chiariho síťka) |
|
|
levá komora (středně významná systolická nebo diastolická dysfunkce [globální nebo regionální], endomyokardiální fibróza) |
|
|
Latentní paroxysmální fibrilace síní |
|
|
Související s maligním nádorem |
|
|
latentní nebakteriální endokarditida |
|
|
embolizace z okultního tumoru |
|
|
Tepenná embolizace |
|
|
aterosklerotické pláty v aortálním oblouku |
|
|
nestenozující aterosklerotické pláty s ulcerací v mozkových tepnách |
|
|
Paradoxní embolizace |
|
|
patentní foramen ovale |
|
|
defekt síňového septa |
|
|
plicní arteriovenózní zkrat (píštěl) |
Sekundární prevence
Vzhledem k tomu, že embolus sestává převážně z trombu, měla by antikoagulancia u pacientů s ESUS zabraňovat recidivě ischemie účinněji než použití protidestičkových preparátů. V klinických studiích bylo prokázáno, že u pacientů s hlavními zdroji kardioembolie (fibrilace síní, závažná dysfunkce levé komory) snižují antikoagulancia riziko embolického iktu významně více než antiagregancia. Analýza podskupin pacientů s kryptogenním iktem z již provedených klinických studií ukázala větší přínos warfarinu oproti kyselině acetylsalicylové. V současné době se čeká na výsledky velké randomizované klinické studie hodnotící použití dabigtaranu v sekundární prevenci ESUS (studie s rivaroxabanem byla předčasně ukončena); měly by být k dispozici již na podzim 2018.
Závěr
Předpokládá se, že preparáty ze skupiny antagonistů vitaminu K a přímých perorálních antikoagulancií by měly u pacientů s ESUS snižovat riziko recidivy ischemické CMP účinněji než protidestičková léčba.
(blu)
Zdroje:
1. Hart R. G., Diener H. C., Coutts S. B. et al.; Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol 2014; 13 (4): 429–438, doi: 10.1016/S1474-4422(13)70310-7.
2. Ongoing stroke trials: a summary. European Society of Cardiology, Council on Stroke 2018 Feb 21 [cit. 10. 9. 2018]. Dostupné na: www.escardio.org/Councils/Council-on-Stroke/News/current-stroke-trials
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.