Přímá antikoagulancia v sekundární prevenci tromboembolických příhod − výsledky studie RAF-NOACs

Úvod

Pacienti s nevalvulární AF jsou po akutní ischemické CMP ohroženi vysokým rizikem výskytu rekurentních embolických příhod. U těchto nemocných je zásadní dobře zvolená antikoagulační terapie, avšak vzhledem k obavám z výskytu časných krvácivých komplikací zůstává její optimální časování kontroverzním tématem. Data z randomizovaných komparativních studií nejsou k dispozici a rozhodnutí o správném momentu zahájení antikoagulační terapie tak vychází ze zvážení rizika rekurence tromboembolické příhody na jedné straně a rizika závažného krvácení na straně druhé.

Metodika a průběh studie

RAF-NOACs byla mezinárodní prospektivní observační multicentrickou studií, která proběhla mezi dubnem 2014 a červnem 2016. Byli do ní zařazeni pacienti se známou či nově diagnostikovanou AF, kteří prodělali akutní ischemickou CMP a byli léčeni některým přípravkem ze skupiny NOACs v rámci sekundární prevence rekurentních tromboembolických příhod.

Pacienti byli sledováni prospektivně po dobu 90 dnů, následně byl hodnocen výskyt rekurentních ischemických tromboembolických příhod, krvácivých příhod a rizikových faktorů asociovaných s výskytem těchto příhod.

Sledovaná populace

Vyhodnocena byla data 1127 pacientů, přičemž 381 (33,8 %) bylo léčeno dabigatranem, 366 (32,5 %) dostávalo rivaroxaban a 380 (33,7%) apixaban. Rekurentní tromboembolická příhoda byla definována jako opakovaná ischemická CMP, tranzientní ischemická ataka (TIA) nebo symptomatická systémová embolie. Krvácivá příhoda byla definována jako symptomatické cerebrální nebo závažné extracerebrální krvácení.

Výsledky

U 32 pacientů (2,8 %) se v průběhu 90 dnů po akutní ischemické CMP vyskytla časná rekurentní tromboembolická epizoda (z pacientů léčených dabigatranem to bylo 1,8 %, v případě rivaroxabanu 1,6 % a u apixabanu 4,0 %). Krvácivou epizodu prodělalo v průběhu 90 dnů po ischemické CMP 27 pacientů (celkem 2,4 %; u pacientů léčených dabigatranem to bylo 0,5 %, rivaroxabanem 2,5 % a apixabanem 2,9 %).

Složený podíl výskytu rekurentních tromboembolických příhod a krvácivých epizod během prvních 90 dnů po ischemické CMP činil při zahájení podávání NOAC v prvních 2 dnech po ischemické CMP 12,4 %, v případě zahájení léčby mezi dnem 3 a 14 to bylo 2,1 % a při zahájení léčby po více než 14 dnech od ischemické CMP 9,1 %.

Přibližně 10 % pacientů zařazených do studie dostávalo nízkomolekulární heparin (LMWH) před zahájením podávání NOAC. Tito nemocní měli signifikantně vyšší riziko výskytu krvácivých epizod.

Závěr

Na základě výsledků studie RAF-NOACs a předchozích prací autoři nedoporučují podávání LMWH před zahájením léčby pomocí NOACs v rámci sekundární prevence rekurentních tromboembolických příhod po epizodě akutní ischemické CMP. Určení optimálního časového schématu podávání NOACs bude vyžadovat další studie.

(alz)

Zdroj: Paciaroni M., Agnelli G., Falocci N. et al. Early recurrence and major bleeding in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation treated with non-vitamin-K oral anticoagulants (RAF-NOACs) study. J Am Heart Assoc 2017; 6 (12): e007034, doi: 10.1161/JAHA.117.007034.