Závažné jaterní onemocnění ve svém důsledku způsobuje poruchu koagulace a vede k závažným krvácivým stavům. I přes tuto skutečnost existují v hepatologii případy, kdy je nutné užít antikoagulační léčbu. Mezi tyto stavy patří i Buddův–Chiariho syndrom, který je charakterizován ztíženým odtokem krve z jater na úrovni malých či velkých jaterních žil, často i části dolní duté žíly a u 15 % nemocných se přidružuje i porucha průchodnosti kmene portální žíly. Klinický obraz je určen kombinací portální hypertenze a ischemického postižení hepatocytů v důsledku spotřebování kyslíku v krvi městnající se v játrech v závislosti na rychlosti vzniku obstrukce. U chronického průběhu vede toto postižení k vývoji jaterní cirhózy (1).
Žena (40 let) od listopadu 2016 s rozvojem Buddova – Chiariho syndromu s masivním ascitem (zjištěn uzávěr pravé jaterní žíly a stenóza střední a levé jaterní žily), pacientka byla kompletně vyšetřena ve FN Olomouc. Vyšetření vyloučila trombofilii a myeloproliferaci. U pacientky byla po stanovení diagnózy zahájena léčba nízkomolekulárním heparinem. Z anamnézy byla známá diagnóza Wegenerovy granulomatózy před lety s granulomatózním plicním procesem, opakovanými pneumoniemi a postižením ledvin. V té době byla pacientka léčena azatiprinem, prednisonem, sulfamethoxazolem/trimethoprinem s postupnou redukcí terapie a navozením remise onemocnění od roku 2009. Do porodu v roce 2014, kdy stále trvala remise onemocnění a pacientka byla léčena malými dávkami prednisonu (2,5 mg à 3 dny). Od stanovení diagnózy Buddova–Chiariho syndromu klinický stav pacientky postupně progredoval dekompenzací portální hypertenze – refrakterním ascitem s nutností opakovaných odlehčovacích punkcí. V srpnu a září 2017 byla provedena perkutánní radiologická dilatace pravé jaterní žíly (s optimálním výsledkem) a střední jaterní žíly s reziduální stenózou. Klinický efekt byl velmi dobrý, ustoupil ascites a došlo k vzestupu albuminu v séru. Vzhledem k nežádoucím účinkům léčby nízkomolekulárním heparinem (výrazné indurace a hematomy v místě vpichu) byla pacientka převedena na apixaban v dávce 2,5 mg 2× denně. Efekt radiologického zákroku spolu s pokračující konzervativní terapií byl však přechodný, opět se objevil refrakterní ascites a postupně i metabolická dekompenzace rozvinuté jaterní cirhózy. Pacientka byla dne 16. 11. 2017 zařazena na čekací listinu k transplantaci jater. Vzhledem k plánovanému operačnímu výkonu byla pacientka převedena z apixabanu na dabigatran v dávce 2× 150 mg. Transplantace jater byla provedena 11. 5. 2018, po předchozím zrušení účinku dabigatranu specifickým antidotem idarucizumabem v dávce 5 gramů. Účinnost byla kontrolována testem Hemoclot anti IIa (před podáním 0,3, po podání 0,1 µg/ml). Operační zákrok i pooperační průběh byly bez komplikací jak stran krvácení, tak stran funkce transplantovaného orgánu. Po 12 hodinách od transplantace byla pacientka léčena nízkomolekulárním heparinem, a to po dobu dvou měsíců, a následně pro hematomy a infiltráty opět převedena na antikoagulační léčbu DOAC. Pacientka byla propuštěna z hospitalizace 13. den po provedené transplantaci jater. Klinický stav pacientky je i nadále velmi dobrý, stejně jako funkce transplantovaných jater.
Mezi tradiční antikoagulancia patří hepariny a antagonisté vitamínu K (warfarin), které mají pro pacienty jisté nevýhody (laboratorní kontroly, aplikaci, krvácivé projevy atd.; 2). Proto byla vyvinuta řada nových antikoagulancií s lepším bezpečnostním profilem, dobrou účinností, možností perorálního užití a bez nutností laboratorních kontrol. Mezi přímá perorální antikoagulancia (direct oral anticoagulants – DOAC) patří inhibitor faktoru X (skupina xabanů a přímý inhibitor trombinu) dabigatran. K výhodám lze počítat nejen perorální podání bez nutnosti laboratorního sledování, ale i nižší výskyt fatálních krvácivých komplikací. Nespornou výhodou dabigatranu je i existence specifického antidota – idarucizumabu (Praxbind), který je již schválen pro klinické použití a umožňuje rychlé zrušení účinku a možnost provést i neodkladné chirurgické operace (3–5).
Uvedená kazuistika popisuje první zkušenost s idarucizumabem v souvislosti s transplantací jater. Výhoda antikoagulační léčby dabigatranem je v existenci jeho antidota idarucizumabu, díky kterému lze provést i tak závažnou operaci, jako je transplantace jater. Díky antidotu lze zrušit účinek dabigatranu prakticky ihned. To vše umožní okamžitě začít s operací.
Libuše Husová
Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno
Literatura
Jak digitální technologie pomáhají v každodenní zdravotnické praxi a kde přetrvávají překážky? Zapojte se do krátkého anonymního dotazníku připraveného ve spolupráci s think tankem Ministr zdraví.
Fibrilace síní (FiS) je jednou z nejčastějších arytmií. Kromě zvýšeného rizika tromboembolie, cévní mozkové příhody (CMP) či srdečního selhání (HF) s sebou nese i řadu obtěžujících příznaků, mezi něž patří palpitace, únava či bolesti na hrudi. Úlevu přinášejí intervence zaměřené na kontrolu srdeční frekvence a rytmu, přičemž potenciální přínos kontroly rytmu by měl být zvažován při každém kontaktu s pacientem. Doporučení Evropské asociace pro srdeční rytmus (EHRA) a Evropské kardiologické společnosti (ESC) týkající se farmakologické kontroly srdečního rytmu u nemocných s FiS pro vás shrnuje přehledná infografika.
