Pohyblivé tromby v levé síni a antikoagulace – kazuistiky

Výběr antikoagulans

Dříve zavedenou medikací pacientů s perzistující fibrilací síní byl warfarin. V posledních letech se pro snížení rizika TEN hojně využívají nová perorální antikoagulancia (NOACs), mezi něž se řadí dabigatran, rivaroxaban, edoxaban a apixaban. Tato léčiva se ukázala být v prevenci TEN u pacientů s nevalvulární fibrilací síní účinnější a bezpečnější než warfarin. Jednou z otázek, na než hledají výzkumníci i kliničtí lékaři odpovědi, je, zda přímý inhibitor trombinu dabigatran působí trombolyticky na preexistující trombus rezistentní vůči inhibitoru faktoru Xa rivaroxabanu. Více napoví následující kazuistiky japonských autorů.

Dabigatran vs. rivaroxaban

Kazuistika 1

67letý muž s perzistující fibrilací síní užíval po dobu 3 let denně 15 mg rivaroxabanu, který byl indikovaný při hodnotách 1 u skóre CHADS₂ a 2 v případě skóre CHA₂DS₂-VASc. Navzdory antikoagulační terapii byl pomocí jícnové echokardiografie identifikován v oušku levé síně pohyblivý trombus o rozměrech 10 × 14 mm. 6 týdnů po následné změně antikoagulační terapie z rivaroxabanu na dabigatran (300 mg denně) jícnová echokardiografie potvrdila rozrušení trombu. Výrazný rozdíl v hladině D-dimerů nebyl pozorován. Vzhledem k tomu, že fibrilace síní byla symptomatická a refrakterní k medikaci, byl pacient indikován ke katetrizační ablaci. Ta přinesla kýžený výsledek.

Kazuistika 2

74letý diabetik s perzistující fibrilací síní a hypertenzí užíval 2 roky 15 mg rivaroxabanu denně. Antikoagulace rivaroxabanem byla indikovaná při hodnotě 2 u skóre CHADS₂ a 3 v případě skóre CHA₂DS₂-VASc. Navzdory této terapii a dobré spolupráci pacienta byl prostřednictvím jícnové echokardiografie v oušku levé síně odhalen pohyblivý trombus o rozměrech 5 × 10 mm. Hladina D-dimerů dosahovala v době provedení echokardiografie 0,8 mg/l. Po 1 roce od převedení na dabigatran (300 mg denně) kontrolní jícnová echokardiografie potvrdila rozrušení trombu. Hladina D-dimerů byla v době kontrolní echokardiografie 0,4 mg/l.

Role NOACs u pacientů s fibrilací síní

Tromby v levé síni lze nalézt u 4–27 % pacientů s fibrilací síní bez ohledu na klinický typ onemocnění (paroxysmální, perzistující, permanentní). Antikoagulace má tedy u těchto pacientů zásadní význam. NOACs znamenají další pokrok na cestě k ideálnímu antikoagulans, a tedy k účinné a bezpečné léčbě. Výbornou zprávou by byla možnost rozpuštění rivaroxaban-rezistentních trombů přímým inhibitorem trombinu dabigatranem. Výše zmíněné kazuistiky tuto možnost naznačují.

(dos)

Zdroj: Watanabe T., Shinoda Y., Ikeoka K. et al. Dabigatran therapy resulting in the resolution of rivaroxaban-resistant left atrial appendage thrombi in patients with atrial fibrillation. Intern Med 2017; 56 (15): 1977–1980, doi: 10.2169/internalmedicine.56.8508.