Možnosti antikoagulační terapie během katetrizační ablace pro fibrilaci síní: bezpečnost a efektivita přemostění dabigatranem v porovnání s přerušením terapie NOACs

Sledovaná populace pacientů a postup antikoagulační léčby

Do studie bylo zařazeno celkem 297 pacientů podstupujících katetrizační výkon v rámci terapie fibrilace síní v období mezi dubnem 2017 a říjnem 2018. 272 z těchto pacientů užívalo antikoagulační léčbu NOACs v rámci prevence tromboembolických příhod. U 137 z nich byla v den výkonu tato terapie vysazena a pacienti byli dočasně zajištěni heparinem. V období 24 hodin po výkonu jim bylo podáno 10 000 IU heparinu a následující den byla opět nasazena terapie NOACs. U ostatních 135 pacientů nebyla léčba NOACs přerušena, v období katetrizačního výkonu však neužívali inhibitory faktory Xa, ale byli krátkodobě převedeni na dabigatran (přemostění dabigatranem neboli tzv. dabigatran bridge). Terapie dabigatranem (110 mg 2× denně) byla zahájena den před katetrizací a pokračovala následující 3 dny po výkonu. Poté byli pacienti převedeni zpět na původní lék.

Průběh katetrizačního výkonu a metody sledování pacientů

Všem nemocným byla před výkonem provedena transezofageální echokardiografie s cílem vyloučit přítomnost trombů v levé síni a zmapovat anatomii plicních žil. Samotný výkon byl proveden v analgosedaci s využitím dexmedetomidinu. Po vytvoření žilního přístupu byl podán bolus 5000 IU heparinu a následně byly využívány infuze heparinizovaného fyziologického roztoku k udržení aktivovaného srážecího času (ACT) v rozmezí 300–350 s. Byla provedena transseptální punkce a izolace plicních žil. Po 3–5 dnech hospitalizace byli pacienti propuštěni do domácího léčení a následně přicházeli na kontroly každý měsíc v období 3 měsíců po katetrizaci. Antikoagulační terapii užívali nejméně další 2 měsíce po výkonu.

Účinnost a bezpečnost obou léčebných postupů byla hodnocena na základě sledování incidence komplikací a nežádoucích příhod, především pak cévních mozkových příhod, systémových embolizací, tranzitorních ischemických atak a krvácivých příhod, a to během katetrizační ablace a v období 8 týdnů po výkonu.

Výsledky

Výše uvedené nežádoucí komplikace se vyskytly u 8 ze 137 pacientů s přerušením terapie NOACs a u 8 ze 135 pacientů s nepřerušenou terapií NOACs s využitím dabigatranu. Výskyt komplikací byl tedy v obou sledovaných skupinách pacientů srovnatelný (8/137 vs. 8/135, p = 0,96). Ve skupině s přerušením terapie NOACs prodělal 1 pacient cévní mozkovou příhodu. Srdeční tamponáda se vyskytla u 1 pacientky ze skupiny s nepřerušenou terapií NOACs a v její léčbě bylo využito specifického antidota.

Diskuse

Studie neprokázala žádný signifikantní rozdíl v incidenci komplikací mezi oběma sledovanými skupinami, a to i přesto, že pacienti s přemosťovací terapií dabigatranem byli signifikantně starší.

V klinické praxi stále více pacientů podstupujících katetrizační ablaci pro FS užívá NOACs, často se jedná o přímé inhibitory faktoru Xa. Využití tzv. dabigatran bridge má několik výhod ve srovnání s ostatními antikoagulačním protokoly. Studie RE-CIRCUIT potvrdila nižší riziko krvácivých příhod při terapii dabigatranem než při užívání warfarinu. V době, ze které pocházejí data využita v této studii, byl dabigatran jediným přípravkem ze skupiny NOACs, u kterého bylo možné využít specifické antidotum v případě výskytu vážného krvácení.

Závěr

Nepřerušená terapie NOACs s dočasným přechodem na dabigatran je proveditelnou možností a může být vhodná pro minimalizaci rizika tromboembolických komplikací u pacientů s fibrilací síní podstupujících katetrizační ablaci a zároveň zajistit optimální bezpečnost.

(kali)

Zdroj: Daisetsu A., Shinsuke M., Kanae H. Feasibility of uninterrupted direct oral anticoagulants with temporary switching to dabigatran ("dabigatran bridge") for catheter ablation of atrial fibrillation. Int Heart J 2019 Nov 30; 60 (6): 1315−1320, doi: 10.1536/ihj.19-143.