Léčba žilního tromboembolismu u mladých pacientek: antikoagulancia a děložní krvácení

NOACs nejsou bez rizika

V léčbě akutního venózního tromboembolismu (VTE) se stále častěji využívají non-vitamin K-dependentní perorální antikoagulancia (NOACs), tj. přímé inhibitory trombinu (gatrany) nebo faktoru Xa (xabany), namísto „tradičního“ postupu – nízkomolekulárního heparinu následovaného warfarinem. NOACs jsou v této indikaci považována za léčiva s obecně lepším bezpečnostním profilem než warfarin, xabany však byly asociovány s vyšším rizikem abnormálního krvácení z dělohy. To může představovat problém zejména u žen ve fertilním věku, jež tvoří nezanedbatelnou část nemocných léčených pro VTE.

Výzva pro dabigatran

Platí však, že vyšší pravděpodobnost výskytu této komplikace se váže i k užívání dagibatranu? Tuto otázku prověřila post-hoc analýza dat ze studií RE-COVER, RE-COVER II a RE-MEDY, které měly za cíl porovnat dabigatran a warfarin v léčbě a prevenci rekurence VTE. Autoři analýzy se zaměřili na abnormální děložní krvácení (menoragii či metroragii) u pacientek ve věku 18−50 let. Z téměř 3 tisíc žen účastnících se těchto studií splnilo uvedené věkové kritérium celkem 1280; 643 z nich dostávalo dabigatran a 637 warfarin.

Výsledky a diskuse

Celková míra abnormálního děložního krvácení dosahovala 8,1 %, přičemž u žen léčených dabigatranem činila 5,9 %, oproti 9,6 % u pacientek s warfarinem. Bylo tedy zjištěno o 41 % nižší riziko abnormálního krvácení z dělohy u žen užívajících dabigatran (poměr šancí [OR] 0,59; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,39−0,90; p = 0,015). Žádná z krvácivých příhod nebyla fatální; statisticky nevýznamně vyšší výskyt závažného krvácení byl pozorován ve skupině užívající warfarin. Za zmínku stojí zjištění, že většina žen léčených warfarinem neměla v době krvácení supraterapeutické hodnoty INR.

Zajímavá byla také analýza zaměřená na užívání perorálních kontraceptiv, které nebylo spojeno s vyšším rizikem rekurence VTE. To podle autorů odpovídá zjištěním předchozích studií a ukazuje na důležitost pokračování v užívání kontraceptiv během antikoagulace. Vedle kontroly koncepce je tato terapie zároveň užitečná v prevenci i léčbě abnormálního děložního krvácení.

Závěr

Autoři dodatečné analýzy zaznamenali významně nižší výskyt abnormálního děložního krvácení u žen ve věku 18−50 let, jež byly léčeny dabigatranem, oproti pacientkám léčeným warfarinem. Pro potvrzení těchto poznatků by bylo zapotřebí provedení provedení dalších, rozsáhlejších studií zaměřených cíleně na tuto problematiku.

(eza)

Zdroj: Huisman M. V., Fereira M., Feuring M. et al. Less abnormal uterine bleeding with dabigatran than warfarin in women treated for acute venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2018; 16 (9): 1775−1778, doi: 10.1111/jth.14226.