Kdy u pacientů s fibrilací síní po první ischemické CMP zahájit terapii dabigatranem?
Po kardioembolické ischemické cévní mozkové příhodě (iCMP) dochází během prvních 14 dnů bez antikoagulační léčby k recidivě zhruba u 5 % pacientů. Cílem níže prezentované retrospektivní observační studie bylo zhodnotit optimální načasování zahájení antikoagulační léčby dabigatranem s ohledem na riziko intracerebrálního krvácení.
Metodika studie a sledovaná populace
Na základě dat z let 2014−2018 bylo z registru SITS (Safe Implementation of Treatment in Stroke) zařazeno do studie celkem 1489 pacientů (53 % žen; průměrný věk 75 let) s nevalvulární fibrilací síní. Všichni pacienti byli hospitalizováni pro první akutní iCMP, léčeni intravenózní trombolýzou (alteplázou) a/nebo endovaskulární trombektomií a do 3 měsíců u nich byla zahájena antikoagulační léčba dabigatranem coby prevence sekundární iCMP.
Ještě před hospitalizací užívalo 15 % pacientů perorální antikoagulancia, 29 % kyselinu acetylsalicylovou a 4 % klopidogrel. Skóre NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale − škála k hodnocení neurologického deficitu u pacientů po CMP) vykazovalo u pacientů při přijetí průměrnou hodnotu 10 (6–16).
Primárním sledovaným parametrem byla doba od iCMP do zahájení užívání dabigatranu. Sekundárními sledovanými parametry byly důvody pro oddálení zahájení léčby dabigatranem a výskyt klinicky významných událostí (úmrtí, CMP, plicní či systémové embolie, infarktu myokardu, intracerebrálního nebo velkého extrakraniálního krvácení dle definice Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu) během 3 měsíců od první příhody.
Výsledky
U většiny pacientů (82 %) byla terapie dabigatranem zahájena do 14 dnů od vzniku iCMP, průměrně se jednalo o 8 dnů (4–12). Pacienti, u kterých byla terapie dabigatranem zahájena dříve, měli obecně méně závažnou iCMP: závažnost se pohybovala od průměrné hodnoty skóre NIHSS 8 (6–13) při zahájení do 7 dnů až po skóre 15 (9–19) v případě zahájení užívání dabigatranu v rozmezí 28 dnů až 3 měsíců od vzniku iCMP.
Nejčastějšími důvody pro oddálení zahájení užívání dabigatranu uváděnými ze strany lékařů byly právě závažnost iktu (22,8 %), dále velikost ischemického ložiska (19,4 %) a hemoragická transformace ischémie (14,9 %).
Obecně byly s oddálením zahájení terapie dabigatranem spojeny vyšší skóre NIHSS při přijetí a vyšší skóre mRS (modifikovaná Rankinova škála, sloužící k hodnocení funkční nezávislosti pacienta − vyšší hodnota vypovídá o nižší soběstačnosti) před vznikem iktu. Dalšími nezávislými faktory byly vyšší věk, vyšší diastolický krevní tlak při přijetí, vyšší skóre CHA2DS2-VASc a anamnéza krvácení/predispozice ke krvácení.
Klinicky významná událost byla během 3 měsíců od první iCMP hlášena u 20 z 926 pacientů (2,2 %). Jednalo se o 13 embolických/ischemických a 7 hemoragických příhod.
Celkem 697 (68,5 %) z 1018 pacientů bylo po 3 měsících funkčně nezávislých (skóre mRC 0–2). Během sledování zemřelo 31 (3 %) pacientů.
Závěr a diskuse
Terapie dabigatranem coby prevence sekundární CMP u nemocných s nevalvulární fibrilací síní je v klinické praxi zahájena ve většině případů časně. Tento přístup se u pacientů léčených intravenózní trombolýzou a/nebo endovaskulární trombektomií zdá být bezpečný. Ischemické a hemoragické komplikace jsou během prvních 3 měsíců po zahájení užívání málo časté.
V současné době probíhají 4 velké randomizované kontrolované studie zabývající se přínosem časného zahájení podávaní NOACs u pacientů s iCMP spojenou s fibrilací síní. Zatím však musíme v praxi vycházet právě z výsledků observačních studií.
(mafi)
Zdroj: Escuredo-Martinez I., Mazya M., Teutsch C. et al. Dabigatran initiation in patients with non-valvular AF and first acute ischaemic stroke: a retrospective observational study from the SITS registry. BMJ Open 2020 May 19; 10 (5): e037234, doi: 10.1136/bmjopen-2020-037234.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.