Je bezpečné nasadit dabigatran již v prvních dnech po ischemické CMP?

27. 8. 2021

Pro pacienty po kardioembolické ischemické cévní mozkové příhodě (iCMP) je důležité nasazení antikoagulační terapie, zatím však není striktně stanoveno, po kolika dnech od iCMP je ideální ji zahájit. Článek přináší shrnutí recentně provedené observační studie, která se zabývala vhodným načasováním zahájení léčby dabigatranem u pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVAF) po první proběhlé iCMP, kteří byli léčení intravenózní trombolýzou či endovaskulární trombektomií.

Úvod

Riziko opakování kardioembolické iCMP se během prvních 14 dní bez antikoagulační léčby pohybuje kolem 5 %. Při antikoagulaci heparinem se snižuje riziko vzniku další iCMP na 3 %, avšak zvyšuje se výskyt intrakraniálního krvácení (ICH) až o 1,8 %. Antikoagulační terapie přímými perorálními antikoagulancii (DOACs) snižuje riziko opakování iCMP na 2,8 % v průběhu 90 dnů. Pro lékaře je zásadní otázka kdy zahájit antikoagulační léčbu v rámci sekundární prevence právě kvůli existenci rizika vzniku ICH.

Doporučení a dříve provedené studie

Národní ani mezinárodní doporučení pro léčbu CMP nejsou z hlediska zahájení perorální antikoagulace (OAC) striktní. Doporučení AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Assciation) z roku 2018 uvádějí, že pro většinu pacientů je vhodné do 4–14 dnů po akutní iCMP, a doporučení ESC (European Society of Cardiology) z roku 2016 a EHRA (European Heart Rhythm Association) z roku 2018 doporučují nasadit OAC 1, 3, 6, respektive 12 dní po tranzitorní ischemické atace, lehké, středně těžké a těžké CMP. V klinické praxi však bývá antikoagulační léčba zahájena i po více než 14 dnech. 

Recentně provedené observační studie naznačily, že riziko vzniku symptomatického ICH u pacientů léčených DOACs během prvních 5 dní po iCMP je nízké. Podle analýzy sdružených dat 7 observačních studií je nasazení DOACs časně po iCMP spojeno se nižším rizikem výskytu nepříznivých klinických výsledků v porovnání s antagonisty vitaminu K hlavně kvůli nižšímu riziku vzniku ICH.

Hodnocená populace pacientů

Do retrospektivní observační studie byli zařazeni dospělí pacienti s NVAF zapsaní do registru SITS-AF (Safe Implementation of treatment in Stroke − Atrial Fibrillation) mezi červencem 2014 a červencem 2018, u kterých byla diagnostikována první iCMP následně léčená intravaskulární trombolýzou (IVT) alteplázou, endovaskulární trombektomií (EVT) nebo oběma metodami a byl jim do 3 měsíců nasazen dabigatran ze skupiny DOACs. Kromě ideálního načasování nasazení dabigatranu autoři zkoumali i důvody lékařů k odložení zahájení této léčby až po propuštění z akutní nemocniční péče a hodnotili klinické výsledky při kontrole za 3 měsíce po iCMP.

Primárním sledovaným parametrem byl čas mezi iCMP a nasazením dabigatranu. Autoři měli k dispozici data od 1240 pacientů, jejichž základní charakteristiky byly: průměrný věk 75 let, 53 % žen, 15 % užívalo OAC, 29 % acetylsalicylovou kyselinu a 4 % klopidogrel, průměrné skóre NIHSS při přijetí 10. 

Výsledná zjištění

U 82 % pacientů byla léčba dabigatranem zahájena během prvních 14 dní po iCMP. Mezi iCMP a nasazením dabigatranu uplynulo průměrně 8 dní (4–12). Časněji (7.–15. den) byl dabigatran nasazen u pacientů s lehčím průběhem iCMP (NIHSS 6–13, medián 8) v porovnání s pozdějším nasazením (po 28 dnech až 3 měsících) u nemocných s těžším průběhem (NIHSS 9–19, medián 15).

Data o důvodech odložení léčby dabigatranem byla známa u 203 pacientů. V 65,3 % případů se jednalo o závažnost CMP, její hemoragickou transformaci, intrakraniální krvácení a rozsah infarktu. Během prvních 3 měsíců po iCMP došlo z 926 pacientů, o kterých autoři získali potřebné informace, k výskytu trombotické nebo hemoragické příhody (nová CMP, akutní infarkt myokardu, plicní embolie či systémová embolie, intrakraniální či závažné extrakraniální krvácení) u 20 (2,2 %). 

Shrnutí a závěr

Z výsledků retrospektivní analýzy vyplývá, že lékaři obvykle zahájí léčbu dabigatranem již během prvních dní po iCMP a v následných 3 měsících je výskyt hemoragických či ischemických komplikací nízký. Studie naznačuje, že brzké nasazení dabigatranu v rámci sekundární prevence je bezpečné u pacientů léčených IVT, EVT nebo oběma metodami.

(vef)

Zdroj: 

Escudero-Martinez I., Mazya M., Teutsch C. et al. Dabigatran initiation in patients with non-valvular AF and first acute ischaemic stroke: a retrospective observational study from the SITS registry. BMJ Open 2020; 10 (5): e037234, doi: 10.1136/bmjopen-2020-037234.



Štítky
Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie Neurologie
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se