Infarkt u pacienta s fibrilací síní? Mysleme také na riziko iktu!

Fibrilace síní zdvojnásobí riziko

Mozkové příhody se právem obáváme kvůli její vysoké mortalitě a riziku invalidizace. Její výskyt po akutním koronárním syndromu (AKS) není zanedbatelný. To potvrdila retrospektivní studie španělských autorů, jejíž soubor čítal 8771 pacientů hospitalizovaných s diagnózou AKS a sledovaných po dobu 58,7 měsíce (medián). Studie přinesla zajímavá data jak k incidenci iktu obecně, tak z hlediska podskupiny nemocných s fibrilací síní (FS), kteří tvořili 12,4 % souboru. Iktus postihl asi 3,8 % pacientů po AKS; ve skupině, která zároveň trpěla FS, to však bylo 7,8 %, zatímco ve skupině bez FS pouze 3,3 % (p < 0,01). Zároveň měli nemocní s FS po infarktu více než 2× větší mortalitu (10,2 oproti 4,4 %; p < 0,01).

Preskripce antikoagulancií je nedostatečná

Ideální nastavení preventivní léčby u těchto pacientů je svízelné. Pro prevenci tromboembolických komplikací (mozková příhoda, systémová embolizace) jsou u nemocných s FS vhodná perorální antikoagulancia (OAK), zato ischemickým komplikacím souvisejícím s AKS a/nebo perkutánní koronární intervencí (PCI), jako je trombóza stentu a infarkt myokardu, pomáhá předcházet antiagregace ve formě duální antiagregační terapie (kyselina acetylsalicylová [ASA] + inhibitor P2Y₁₂). Pro optimální ochranu nemocných s FS po AKS/PCI je proto potřeba nastavit léčbu tak, aby zahrnovala obě složky. 

Misky vah: krvácení a tromboembolie

Přesto, jak dále ukázala zmíněná studie, je preskripce antikoagulancií těmto pacientům po hospitalizaci pro AKS nedostatečná − recept na perorální antikoagulans nedostalo při propuštění ani 50 % z nich. Důvodem jsou s největší pravděpodobností obavy z krvácivých komplikací. Takzvaná triple terapie, představující spojení antikoagulans s dvěma antiagregancii, skutečně riziko krvácení významně zvyšuje − oproti duální antiagregaci až trojnásobně. Předmětem četných studií je proto možnost její redukce na duální antitrombotickou léčbu (nejčastěji cestou vynechání ASA).

Současná podoba doporučení

Současné evropské i americké guidelines doporučují u nemocných s FS, kteří podstoupili PCI, zahájit nejprve triple terapii (v podobě OAC + ASA + klopidogrel), avšak její trvání zbytečně neprodlužovat. Pouze u pacientů, u kterých po důsledném zhodnocení individuálního rizika krvácení a tromboembolismu shledáme výrazně dominující riziko krvácení, je doporučeno rovnou nasazení duální antitrombotické léčby.

Ne všechny odborné společnosti s touto podobou doporučení souhlasí, jedno je však jisté − antikoagulancia jsou v léčbě těchto pacientů nezastupitelná a nelze je nahradit pouze duální antiagregací. Přímá perorální antikoagulancia (DOACs či NOACs, tedy xabany a gatrany) mají příznivější profil rizika krvácení než antagonista vitaminu K warfarin. U pacientů s nevalvulární FS, kteří prodělali AKS a/nebo podstoupili PCI, jsou tak preferovanou volbou. Je potřeba užívat je v předepsané dávce a k redukci dávky přistupovat pouze v indikovaných případech − například při renální insuficienci.

(luko)

Zdroje:
1. Cordero A., Rodriguez-Mañero M., García-Acuña J. M. et al. Incidence and predictors of stroke in patients discharged with the diagnosis of acute coronary syndrome. Int J Cardiol 2019 Feb 1; 276: 20−25, doi: 10.1016/j.ijcard.2018.10.082.
2. Ferreiro J. L., Gómez-Hospital J. A. Antithrombotic therapy after acute coronary syndromes in patients with atrial fibrillation: Shouldn't we pay more attention to the risk of ischemic and thromboembolic events? Int J Cardiol 2019 Feb 1; 276: 38−39, doi: 10.1016/j.ijcard.2018.11.126.