Guidelines ESC [1] pro management FiS doporučují přístup ABC – antikoagulaci (jako prevenci CMP), lepší kontrolu symptomů (B = better symptom control) a management komorbidit/KV rizikových faktorů (C = comorbidities/CV risk factor management).
Při prevenci CMP u pacientů s FiS jsou doporučována spíše přímá perorální antikoagulancia (DOACs) než antagonisté vitaminu K (VKA; warfarin). V léčbě FiS jsou DOACs obecně doporučována v 1. linii (síla doporučení Ia). V pivotních randomizovaných a kontrolovaných studiích (RCT) byly pozorovány podobné výsledky v ukazatelích úmrtí z jakékoliv příčiny nebo KV úmrtí při porovnání kteréhokoliv DOAC s VKA.
Profesorka Elaine Hyleková z Bostonské univerzity přiblížila prospektivní data z mezinárodního registru GLORIA-AF, o kterém podrobněji informujeme v dalším článku, publikovaná v roce 2021. Tento registr shromažďuje údaje o pacientech, jimž byla mezi lety 2014 a 2016 nově diagnostikována FiS, s cílem zhodnotit účinnost a bezpečnost antikoagulační léčby v reálné klinické praxi. Ukazuje se, že u pacientů s FiS jsou komorbidity přítomné často – z více než 21 tisíc pacientů v registru mělo 71,2 % minimálně 2 konkomitantní chronická onemocnění [2]. FiS a srdeční selhání, diabetes 2. typu nebo chronické onemocnění ledvin mají podobné rizikové faktory a často se vyskytují společně, každá z těchto chorob přitom ovlivňuje kardiovaskulární (KV) morbiditu a mortalitu.
Profesor José Ramon González Juanatey z univerzitní nemocnice v Santiagu de Compostela upozornil, že vzhledem k podobné patofyziologii FiS a srdečního selhání (HF) mají pacienti s jedním z těchto onemocnění zvýšené riziko, že se u nich vyvine druhé. FiS může být příčinou dekompenzace HF nebo primárním stimulem vývoje HF. Priority v managementu obou onemocnění se překrývají. DOACs jsou doporučována více než VKA i u pacientů se souběžnou přítomností FiS a HF [1].
V analýze údajů z mezinárodního registru GARFIELD-AF zaměřené na prediktory časné mortality (do 1 měsíce) z jakékoliv příčiny u pacientů s nově diagnostikovanou FiS bylo chronické srdeční selhání nezávislým prediktorem vyššího rizika časného úmrtí (poměr rizik [HR] 2,8), naopak vstupní antikoagulační terapie toto riziko snižovala (DOACs: HR 0,31; VKA: HR 0,51) [3].
Důkazy z RCT (studie RE-LY) i reálné praxe (registr GLORIA-AF) ukazují, že výhodnější bezpečnostní i účinnostní profil obou dávek dabigatranu v porovnání s warfarinem je u pacientů s fibrilací síní konzistentní, a to ať už souběžně trpí srdečním selháním či nikoliv [4,5].
U FiS související s diabetem je jedním z hlavních dopadů remodelace struktury síní, na což upozornil profesor Jan Steffel z Curyšské univerzity. Diabetes zvyšuje riziko výskytu FiS podporou strukturálních a elektromechanických změn i změn v autonomním nervovém systému. Výsledky studie RE-LY doložily konzistentní profil bezpečnosti a účinnosti dabigatranu v porovnání s warfarinem u pacientů s DM2 i bez diabetu [6], RE-DUAL PCI ukázala, že bezpečnost a účinnost obou dávek dabigatranu jsou konzistentní i u pacientů s FiS a DM2 či bez diabetu, kteří podstoupili perkutánní koronární intervenci (PCI) [7].
Poškození ledvin u pacientů s FiS zvyšuje riziko CMP a krvácení, jak zdůraznil dr. John Eikelboom z McMasterovy univerzity v Hamiltonu. Studie RE-LY prokázala, že obě dávky dabigatranu mají konzistentní profil bezpečnosti a účinnosti v porovnání s warfarinem u pacientů s mírným až středně závažným renálním poškozením [7].
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroje:
1. Hindricks G., Potpara T., Dagres N. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): the Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021; 42 (5): 373–498, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
2. Kozieł M., Teutsch C., Halperin J. L. et al. Atrial fibrillation and comorbidities: clinical characteristics and antithrombotic treatment in GLORIA-AF. PLoS One 2021; 16: e0249524, doi: 10.1371/journal.pone.0249524.
3. Bassand J.-P., Virdone S., Goldhaber S. Z. et al. Early risks of death, stroke/systemic embolism, and major bleeding in patients with newly diagnosed atrial fibrillation. Circulation 2019; 139 (6): 787–798, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035012.
4. Ferreira J., Ezekowitz M. D., Connolly S. J. et al. Dabigatran compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and symptomatic heart failure: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Eur J Heart Fail 2013; 15 (9): 1053–1061, doi: 10.1093/eurjhf/hft111.
5. Dubner S. J., Teutsch C., Huisman M. V. et al. Characteristics and 2-year outcomes of dabigatran treatment in patients with heart failure and atrial fibrillation: GLORIA-AF. ESC Heart Fail 2020; 7 (5): 2679–2689, doi: 10.1002/ehf2.12857.
6. Brambatti M., Darius H., Oldgren J. et al. Comparison of dabigatran versus warfarin in diabetic patients with atrial fibrillation: results from the RE-LY trial. Int J Cardiol 2015; 196: 127–131, doi: 10.1016/j.ijcard.2015.05.141.
7. SPC Pradaxa. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/pradaxa-epar-product-information_cs.pdf
8. Hylek E. Introducing our patient with atrial fibrilation and multimorbidities. Atrial fibrilation and comorbidities: practical guidance for optimising stroke prevention. ESC Congress, Barcelona, 2022 Aug 27.
9. González Juanatey J. R. AF and heart failure: what do you need to know about NOACs? Atrial fibrilation and comorbidities: practical guidance for optimising stroke prevention. ESC Congress, Barcelona, 2022 Aug 27.
10. Steffel J. When complex conditions coexist: NOACs in diabetic patients. Atrial fibrilation and comorbidities: practical guidance for optimising stroke prevention. ESC Congress, Barcelona, 2022 Aug 27.
11. Eikelboom J. NOAC dosing criteria: applying guidelines to achieve the best outcomes. Atrial fibrilation and comorbidities: practical guidance for optimising stroke prevention. ESC Congress, Barcelona, 2022 Aug 27.
