Trojitá antitrombotická terapie s warfarinem a dvěma antiagregačními látkami je standardem péče po perkutánní koronární intervenci u pacientů s fibrilací síní. Tato léčba je však asociována s vysokým rizikem krvácení. Recentní studie publikovaná v The New England Journal of Medicine se proto soustředila na duální antitrombotickou terapii u těchto pacientů.
Při volbě nejlepšího přístupu v antitrombotické léčbě u pacientů s fibrilací síní podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI) může být obtížné vyvážit dostatečnou prevenci trombózy a riziko krvácení. Perorální antikoagulancia jsou indikována u pacientů s fibrilací síní jako prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie, zatímco duální protidestičková terapie je indikována u pacientů podstupujících PCI s implantací stentu jako prevence kardiovaskulárních příhod, včetně trombózy stentu.
Až do nedávné doby bylo v guidelines u pacientů s fibrilací síní podstupujících PCI doporučeno podávání antikoagulační i antiagregační terapie. Nicméně studie prokázaly, že tento terapeutický režim je asociován s vysokým rizikem krvácení. V návaznosti na tato zjištění vyvstala potřeba vyhledat novou terapeutickou strategii. První z těchto možností představuje monoterapie přímými perorálními antikoagulancii, druhou pak dvojkombinace perorálního antikoagulans a antiagregans v podobě inhibitoru receptoru P2Y12. Právě na duální antitrombotickou terapii se soustředila nedávno publikovaná studie RE-DUAL PCI.
Multicentrické randomizované studie RE-DUAL PCI (Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran versus Triple Therapy with Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation Undergoing) se zúčastnilo 2725 pacientů. Pacienti byli náhodně rozděleni do dvou skupin. Jedna skupina podstoupila trojitou antitrombotickou terapii warfarinem, inhibitorem P2Y12 (klopidogrel či tikagrelor) a kyselinou acetylsalicylovou (ASA) podávanou 1–3 měsíce podle typu použitého stentu. Druhá skupina podstoupila duální antitrombotickou terapii dabigatranem (v dávce 110 nebo 150 mg 2× denně) a inhibitorem P2Y12 (klopidogrel či tikagrelor). Dabigatran byl ve studii RE-DUAL PCI podáván v zavedeném dávkovacím režimu, jak jsme zvyklí v prevenci CMP u pacientů s nevalvulární fibrilací síní.
Primárním cílem studie byl výskyt závažného nebo klinicky relevantního nezávažného krvácení v době sledování, které činilo 14 měsíců. Studie také testovala noninferioritu duální terapie oproti triple terapii s ohledem na incidenci kompozitního sekundárního cíle studie, a to výskytu tromboembolických příhod (akutní infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, systémová embolie), úmrtí nebo neplánované revaskularizace.
Incidence krvácení činila 15,4 % ve skupině podstupující duální terapii s dabigatranem v dávce 110 mg v porovnání s 26,9 % ve skupině podstupující trojitou terapii (poměr rizik [HR] 0,52; 95% CI 0,42–0,63; p < 0,001 pro noninferioritu; p < 0,001 pro superioritu), což představuje relativní snížení rizika o 48 %. Ve skupině podstupující duální terapii s dabigatranem v dávce 150 mg činila incidence krvácení 20,2 % v porovnání s 25,7 % ve skupině podstupující trojitou terapii (HR 0,72; 95% CI 0,58–0,88; p < 0,001 pro noninferioritu), což představuje relativní snížení rizika o 28 %. Obě skupiny pacientů, kteří podstoupili duální léčbu dabigatranem, rovněž vykázaly nižší míru závažného krvácení (dle definice ISTH i TIMI), intrakraniálního krvácení (snížení o 70 % v případě dabigatranu 110 mg a o 88 % v případě dabigatranu 150 mg) i celkového krvácení.
Reference:
Cannon CP et al. ESC 2017
Cannon CP et al. N Engl J Med 2017;doi: 10.1056/NEJMoa1708454
HRs and Wald CIs from Cox proportional hazard model. For the dabigatran 110 mg vs warfarin comparison, the model is stratified by age, non-elderly vs elderly (<70 or ≥70 in Japan and <80 or ≥80 years old elsewhere). For the dabigatran 150 mg vs warfarin comparison, an unstratified model is used; elderly patients outside the USA and Japan are excluded. Full analysis set presented. Non-inferiority P value is one sided (alpha=0.025).
Incidence kompozitního sekundárního cíle byla u obou skupin srovnatelná, činila 13,7 % ve skupině podstupující duální terapii v porovnání s 13,4 % ve skupině podstupující triple terapii (HR 1,04; 95% CI 0,84–1,29; p = 0,005 pro noninferioritu). Míra závažných nežádoucích účinků se mezi terapeutickými skupinami signifikantně nelišila.
Z výsledků studie vyplývá, že výskyt krvácení u pacientů s fibrilací podstupujících PCI je nižší při duální terapii s dabigatranem v porovnání s triple terapií warfarinem. U duální terapie byla prokázána noninferiorita oproti trojkombinační léčbě s ohledem na riziko tromboembolických příhod. Obě dávky dabigatranu ve studii RE-DUAL PCI byly schváleny v prevenci CMP u pacientů s FS.
(holi)
Zdroj: Cannon C. P., Bhatt D. L., Oldgren J. et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017 Aug 27, doi: 10.1056/NEJMoa1708454.
