Duální antitrombotická terapie s dabigatranem: Který inhibitor P2Y12 přidat?

Implantace stentu při fibrilaci síní: Studie RE-DUAL PCI

Studie publikovaná v roce 2017 byla věnována antitrombotické léčbě po perkutánní koronární intervenci (PCI) u pacientů s fibrilací síní. Jejím základním cílem bylo srovnání bezpečnosti a účinnosti doposud standardního triple režimu (warfarin + duální antiagregace) s dvojkombinací dabigatranu s inhibitorem P2Y₁₂.

Výsledky multicentrické randomizované studie čítající 2725 pacientů hovořily ve prospěch duální kombinace. Nemocní užívající dabigatran (v dávce 110 nebo 150 mg 2× denně) a inhibitor P2Y₁₂ (klopidogrel či tikagrelor) měli ve srovnání s pacienty s trojkombinační terapií warfarinem, inhibitorem P2Y₁₂ a kyselinou acetylsalicylovou (ASA) významně nižší výskyt závažného i klinicky významného nezávažného krvácení ve sledovaném období (medián 14 měsíců). Oproti trojkombinaci přinesl duální režim s dabigatranem relativní snížení rizika krvácení o 48 % při dávce 110 mg a o 28 % při dávce 150 mg.

Účinnost byla posuzována jako incidence kompozitního výstupu zahrnujícího úmrtí, výskyt tromboembolických příhod a neplánované revaskularizace. U dvojkombinace byla prokázána noninferiorita oproti trojkombinaci (incidence kompozitního výstupu 13,7 % oproti 13,4 %).

Analýza podskupin

Ke studii RE-DUAL byly − a stále jsou − prováděny četné dílčí analýzy definovaných podskupin či cílů. Jejich účelem je stanovit, zda jsou výsledky konzistentní s hlavním výsledkem studie, a poskytnout informace užitečné při podpoře klinického rozhodování ve specifických situacích. Jednou z těchto analýz bylo i vzájemné srovnání dvou inhibitorů P2Y₁₂ užívaných v kombinační léčbě − klopidogrelu a tikagreloru.

Dosavadní doporučení

Doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro duální antiagregaci z roku 2017 hovoří zvlášť o pacientech s indikací k perorální antikoagulaci (tedy i nemocných s fibrilací síní) a bez této indikace. V prvním případě doporučuje podání klopidogrelu + ASA periprocedurálně při PCI, zatímco tikagrelor se v této trojkombinaci nedoporučuje. Ve druhém případě doporučují tikagrelor u nemocných s akutním koronárním syndromem a klopidogrel u pacientů se stabilní anginou pectoris podstupujících PCI. 

Výsledky a závěr

88 % pacientů ve studii RE-DUAL PCI užívalo jako inhibitor P2Y₁₂ klopidogrel, ať již v kombinaci s dabigatranem, nebo s warfarinem a ASA. Ti, kteří užívali tikagrelor, měli častěji akutní koronární syndrom a mívali složitější klinický obraz. Z analýzy rizika krvácení vyšly kombinace obou P2Y₁₂ inhibitorů s dabigatranem jako významně bezpečnější než trojkombinace, mezi oběma inhibitory P2Y₁₂ však nebyl významný rozdíl. Podobně tomu bylo i při analýze účinnosti výše zmíněným kompozitním výstupem: kombinace obou inhibitorů P2Y₁₂ s dabigatranem byly noninferiorní oproti trojkombinaci a bez významného rozdílu v účinnosti mezi oběma inhibitory P2Y₁₂.

Výsledky subanalýzy jsou konzistentní s hlavním výsledkem studie a nenaznačují výhodu v užívání jednoho P2Y₁₂ inhibitoru oproti druhému v duální antitrombotické terapii s dabigatranem. Analýza dále potvrdila, že duální terapie s dabigatranem v obou užívaných dávkách snižuje riziko krvácení v porovnání s trojkombinací s warfarinem, ať už je k němu přidán klopidogrel, či tikagrelor.

(luko)

Zdroje:
1. Cannon C. P., Bhatt D. L., Oldgren J. et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran afterPCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017 Oct 19; 377 (16): 1513−1524, doi: 10.1056/NEJMoa1708454.
2. Oldgren J., Steg P. G., Hohnloser S. H. et al. Subgroup analysis from the RE-DUAL PCI trial: Dual antithrombotic therapy with dabigatran in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention. AHA Scientific Sessions 2017, Anaheim, California, Late-breaking session, Oral presentation on Nov 14, LBS.05.