Dabigatran v prevenci CMP

Péče o nemocného s fibrilací síní a ICHS

Péči o nemocného s fibrilací síní (FiS) a ischemickou chorobou srdeční (ICHS) se věnoval prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., z 2. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Připomněl, že je třeba pacientovi vysvětlit, že FiS významně zvyšuje riziko úmrtí po cévní mozkové příhodě (CMP) i recidivy CMP. Riziko ischemické CMP je významné rovněž při asymptomatické paroxysmální FiS. Přítomnost cévního onemocnění, jako je ICHS, riziko CMP dále zvyšuje (dle skóre CHA2DS2-VASc). Perorální antikoagulace je indikována při skóre ≥ 2, při hodnotě 1 je ke zvážení.

V současnosti jsou upřednostňována nová perorální antikoagulancia (NOAC), protože warfarin má pomalý nástup účinku, jeho účinnost je ovlivněna dobou v terapeutickém rozmezí INR a studie RE-LY doložila větší (při dávce 150 mg) nebo minimálně stejné (při dávce 110 mg) snížení rizika CMP či systémové embolizace při podávání dabigatranu. U antikoagulační léčby je vždy otázkou riziko krvácení včetně intrakraniálního. Ve studii RE-LY bylo riziko fatálního krvácení u dabigatranu (bez použití antidota) srovnatelné (při dávce 150 mg) nebo nižší (při dávce 110 mg) než u warfarinu. Navíc je nyní k dispozici antidotum idarucizumab, které po jednoduchém podání okamžitě, zcela a trvale zruší jeho antikoagulační účinek.

U pacientů s ICHS vede přidání antiagregans k antikoagulační léčbě ke zvýšení rizika závažného krvácení zhruba 1,6×. Studie RE-DUAL PCI, která zahrnovala pacienty po perkutánní koronární intervenci (PCI), ukázala srovnatelnou účinnost duální antikoagulace dabigatranem a inhibitorem P2Y12 (klopidogrelem či tikagrelorem) a trojkombinace warfarinu s inhibitorem P2Y12 a kyselinou acetylsalicylovou (ASA) – z hlediska mortality, výskytu CMP, infarktu myokardu, revaskularizace nebo trombózy stentu –, a to při významně nižší incidenci závažného i klinicky významného nezávažného krvácení a intrakraniálního krvácení u duální léčby. Při porovnání dávky dabigatranu 110 a 150 mg se ukázalo, že nižší dávka nemá v této indikaci opodstatnění (s výjimkou situací uvedených v SPC). Přínos duální terapie byl zjištěn jak u pacientů s akutním koronárním syndromem, tak po elektivní PCI.

Péče o nemocného s fibrilací síní a akutní ischemickou CMP

Na pacienty s FiS a akutní ischemickou CMP se zaměřil MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Ukázal, že i při sekundární prevenci CMP dabigatranem či warfarinem dojde ročně u 2–3 % pacientů k selhání léčby. V takovém případě je u ischemické CMP zahájení trombolýzy podmíněno hodnotou koagulačních parametrů. U pacientů léčených dabigatranem lze k okamžitému zrušení antikoagulačního účinku podat idarucizumab. Klinické studie i zkušenosti z praxe potvrzují po podání idarucizumabu rychlé snížení TT a aPTT. Podle aktualizovaných doporučení již není nutné čekat na výsledky stanovení aPTT a TT a idarucizumab lze podat všem pacientům na dabigatranu a zahájit trombolýzu. Tím se vyhneme prodloužení doby do zahájení trombolýzy. U hemoragických CMP, jež jsou při léčbě dabigatranem velmi vzácné, podání idarucizumabu rychle normalizuje koagulační parametry a pomáhá tak zastavit progresi poškození mozku a snížit riziko úmrtí.

Zatímco kardioembolické CMP tvoří zhruba 35 % všech CMP, podobným procentem jsou zastoupeny CMP neurčené etiologie (dříve kryptogenní). Často jde o nedostatečně vyšetřené případy. Koncepce ESUS z roku 2014 definuje embolické CMP s neurčeným zdrojem (embolic stroke with undetermined source) na základě určeného panelu vyšetření (MRI hlavy po 24 hodinách, transthorakální echokardiografie, 24hodinové EKG a vyloučení stenózy zásobující tepny). ESUS tvoří zhruba 20 % případů CMP. Pětileté riziko recidivy u ESUS je srovnatelné jako u kardioembolické CMP (29, resp. 26,8 %) a mortalita stoupá s rostoucím skóre CHA2DS2-VASc. Jednou z možných příčin ESUS je paroxysmální nebo nerozpoznaná fibrilace síní.

Po nekardioembolické CMP je v sekundární prevenci dle studie WARSS doporučena antiagregační léčba. Ukázalo se ovšem, že u pacientů s hladinou NTproBNP > 750 ng/dl snižuje warfarin výskyt recidiv CMP nebo úmrtí během 2 let významně více než ASA. Proto proběhla studie NAVIGATE, porovnávající rivaroxaban a ASA u pacientů po ESUS, a v současné době běží studie RESPECT ESUS, která hodnotí přínos léčby dabigatranem v této indikaci. Zatímco u rivaroxabanu byl zjištěn zvýšený výskyt krvácení, u dabigatranu se tento bezpečnostní signál zatím neobjevil. Výsledky budou prezentovány v říjnu 2018.

Antikoagulační terapie u pacientů podstupujících PCI

O antikoagulační léčbě pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI) hovořil doc. MUDr. Martin Mates, CSc., z oddělení intervenční kardiologie Nemocnice Na Homolce. V současné době má 5–10 % pacientů podstupujících PCI zároveň implantovaný stent a jsou indikovaní k trvalé antikoagulaci. Tito pacienti podstupují intenzivní protidestičkovou léčbu i antikoagulaci z důvodu prevence trombózy ve stentu, tromboembolie a ischemických příhod. Jsou vystaveni zvýšenému riziku krvácení. Závažné krvácení zvyšuje riziko mortality bez ohledu na jeho lokalizaci. Důležitý je proto odhad a porovnání rizika ischemických i krvácivých komplikací. Doporučeno je skóre PRECISE DAPT, při chronické antikoagulaci HAS-BLED nebo ABC.

Podle aktualizace doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2017 zaměřené na protidestičkovou léčbu u nemocných s ICHS je po implantaci koronárního stentu vhodné podávat triple terapii (ASA + klopidogrel + OAC) po dobu 6 měsíců a poté duální léčbu do konce 12. měsíce, pokud ischemické riziko převyšuje riziko krvácení. U nemocných s rizikem krvácení převažujícím riziko ischemie lze zvážit dvojkombinaci klopidogrel + OAC po dobu 12 měsíců nebo 1 měsíc triple terapii a poté do konce 12. měsíce duální léčbu. U všech nemocných poté pokračuje pouze léčba pomocí OAC.

Metaanalýza studií provedených u pacientů s FiS po PCI ukázala větší účinnost i bezpečnost duální léčby (OAC + 1 protidestičkový lék) v porovnání s trojkombinací (OAC + 2 protidestičkové léky), a to z hlediska recidivy CMP, trombózy stentu, infarktu myokardu, srdeční mortality, celkové mortality, velké kardiovaskulární příhody, krvácení a intrakraniálního krvácení.

(zza)