Na XXVI. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v Brně proběhlo 7. května 2018 sympozium věnované moderní antikoagulační léčbě.
Péči o nemocného s fibrilací síní (FiS) a ischemickou chorobou srdeční (ICHS) se věnoval prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., z 2. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Připomněl, že je třeba pacientovi vysvětlit, že FiS významně zvyšuje riziko úmrtí po cévní mozkové příhodě (CMP) i recidivy CMP. Riziko ischemické CMP je významné rovněž při asymptomatické paroxysmální FiS. Přítomnost cévního onemocnění, jako je ICHS, riziko CMP dále zvyšuje (dle skóre CHA2DS2-VASc). Perorální antikoagulace je indikována při skóre ≥ 2, při hodnotě 1 je ke zvážení.
V současnosti jsou upřednostňována nová perorální antikoagulancia (NOAC), protože warfarin má pomalý nástup účinku, jeho účinnost je ovlivněna dobou v terapeutickém rozmezí INR a studie RE-LY doložila větší (při dávce 150 mg) nebo minimálně stejné (při dávce 110 mg) snížení rizika CMP či systémové embolizace při podávání dabigatranu. U antikoagulační léčby je vždy otázkou riziko krvácení včetně intrakraniálního. Ve studii RE-LY bylo riziko fatálního krvácení u dabigatranu (bez použití antidota) srovnatelné (při dávce 150 mg) nebo nižší (při dávce 110 mg) než u warfarinu. Navíc je nyní k dispozici antidotum idarucizumab, které po jednoduchém podání okamžitě, zcela a trvale zruší jeho antikoagulační účinek.
U pacientů s ICHS vede přidání antiagregans k antikoagulační léčbě ke zvýšení rizika závažného krvácení zhruba 1,6×. Studie RE-DUAL PCI, která zahrnovala pacienty po perkutánní koronární intervenci (PCI), ukázala srovnatelnou účinnost duální antikoagulace dabigatranem a inhibitorem P2Y12 (klopidogrelem či tikagrelorem) a trojkombinace warfarinu s inhibitorem P2Y12 a kyselinou acetylsalicylovou (ASA) – z hlediska mortality, výskytu CMP, infarktu myokardu, revaskularizace nebo trombózy stentu –, a to při významně nižší incidenci závažného i klinicky významného nezávažného krvácení a intrakraniálního krvácení u duální léčby. Při porovnání dávky dabigatranu 110 a 150 mg se ukázalo, že nižší dávka nemá v této indikaci opodstatnění (s výjimkou situací uvedených v SPC). Přínos duální terapie byl zjištěn jak u pacientů s akutním koronárním syndromem, tak po elektivní PCI.
Na pacienty s FiS a akutní ischemickou CMP se zaměřil MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Ukázal, že i při sekundární prevenci CMP dabigatranem či warfarinem dojde ročně u 2–3 % pacientů k selhání léčby. V takovém případě je u ischemické CMP zahájení trombolýzy podmíněno hodnotou koagulačních parametrů. U pacientů léčených dabigatranem lze k okamžitému zrušení antikoagulačního účinku podat idarucizumab. Klinické studie i zkušenosti z praxe potvrzují po podání idarucizumabu rychlé snížení TT a aPTT. Podle aktualizovaných doporučení již není nutné čekat na výsledky stanovení aPTT a TT a idarucizumab lze podat všem pacientům na dabigatranu a zahájit trombolýzu. Tím se vyhneme prodloužení doby do zahájení trombolýzy. U hemoragických CMP, jež jsou při léčbě dabigatranem velmi vzácné, podání idarucizumabu rychle normalizuje koagulační parametry a pomáhá tak zastavit progresi poškození mozku a snížit riziko úmrtí.
Zatímco kardioembolické CMP tvoří zhruba 35 % všech CMP, podobným procentem jsou zastoupeny CMP neurčené etiologie (dříve kryptogenní). Často jde o nedostatečně vyšetřené případy. Koncepce ESUS z roku 2014 definuje embolické CMP s neurčeným zdrojem (embolic stroke with undetermined source) na základě určeného panelu vyšetření (MRI hlavy po 24 hodinách, transthorakální echokardiografie, 24hodinové EKG a vyloučení stenózy zásobující tepny). ESUS tvoří zhruba 20 % případů CMP. Pětileté riziko recidivy u ESUS je srovnatelné jako u kardioembolické CMP (29, resp. 26,8 %) a mortalita stoupá s rostoucím skóre CHA2DS2-VASc. Jednou z možných příčin ESUS je paroxysmální nebo nerozpoznaná fibrilace síní.
Po nekardioembolické CMP je v sekundární prevenci dle studie WARSS doporučena antiagregační léčba. Ukázalo se ovšem, že u pacientů s hladinou NTproBNP > 750 ng/dl snižuje warfarin výskyt recidiv CMP nebo úmrtí během 2 let významně více než ASA. Proto proběhla studie NAVIGATE, porovnávající rivaroxaban a ASA u pacientů po ESUS, a v současné době běží studie RESPECT ESUS, která hodnotí přínos léčby dabigatranem v této indikaci. Zatímco u rivaroxabanu byl zjištěn zvýšený výskyt krvácení, u dabigatranu se tento bezpečnostní signál zatím neobjevil. Výsledky budou prezentovány v říjnu 2018.
O antikoagulační léčbě pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI) hovořil doc. MUDr. Martin Mates, CSc., z oddělení intervenční kardiologie Nemocnice Na Homolce. V současné době má 5–10 % pacientů podstupujících PCI zároveň implantovaný stent a jsou indikovaní k trvalé antikoagulaci. Tito pacienti podstupují intenzivní protidestičkovou léčbu i antikoagulaci z důvodu prevence trombózy ve stentu, tromboembolie a ischemických příhod. Jsou vystaveni zvýšenému riziku krvácení. Závažné krvácení zvyšuje riziko mortality bez ohledu na jeho lokalizaci. Důležitý je proto odhad a porovnání rizika ischemických i krvácivých komplikací. Doporučeno je skóre PRECISE DAPT, při chronické antikoagulaci HAS-BLED nebo ABC.
Podle aktualizace doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2017 zaměřené na protidestičkovou léčbu u nemocných s ICHS je po implantaci koronárního stentu vhodné podávat triple terapii (ASA + klopidogrel + OAC) po dobu 6 měsíců a poté duální léčbu do konce 12. měsíce, pokud ischemické riziko převyšuje riziko krvácení. U nemocných s rizikem krvácení převažujícím riziko ischemie lze zvážit dvojkombinaci klopidogrel + OAC po dobu 12 měsíců nebo 1 měsíc triple terapii a poté do konce 12. měsíce duální léčbu. U všech nemocných poté pokračuje pouze léčba pomocí OAC.
Metaanalýza studií provedených u pacientů s FiS po PCI ukázala větší účinnost i bezpečnost duální léčby (OAC + 1 protidestičkový lék) v porovnání s trojkombinací (OAC + 2 protidestičkové léky), a to z hlediska recidivy CMP, trombózy stentu, infarktu myokardu, srdeční mortality, celkové mortality, velké kardiovaskulární příhody, krvácení a intrakraniálního krvácení.
(zza)
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
