Antitrombotická léčba po implantaci stentu při fibrilaci síní

5. 9. 2018

Studie RE-DUAL PCI byla věnována srovnání bezpečnosti a účinnosti doposud standardní triple terapie (warfarin + duální antiagregace) s dvojkombinací dabigatranu s inhibitorem P2Y₁₂ po perkutánní koronární intervenci u pacientů s fibrilací síní. Následné analýzy podskupin zodpověděly další klinicky relevantní otázky.

Inzerce

Duální versus triple terapie

Asi 5–10 % pacientů s fibrilací síní (FiS) podstoupí perkutánní koronární intervenci (PCI). Těmto pacientům, již užívajícím warfarin či non-vitamin K dependentní antikoagulancia (NOAC) z indikace FiS, bývá k terapii přidávána duální antiagregace – kyselina acetylsalicylová (ASA) a inhibitor P2Y12. Dohromady tvoří trojici – odtud označení triple antitrombotická terapie (TAT). Alternativní možnost představuje přidání pouze jednoho antiagregans k zavedenému antikoagulans, v kombinaci označované jako duální antitrombotická terapie (DAT). Stojí za zdůraznění, že termíny DAT a TAT samy o sobě nevypovídají o tom, jaké konkrétní antikoagulans a jaká antiagregancia jsou v kombinaci obsažena. To je třeba vždy blíže specifikovat.

Studie RE-DUAL PCI

  • Ve studii publikované v roce 2017 byly porovnány dva léčebné režimy: TAT s využitím warfarinu + duální antiagregace a DAT s využitím kombinace dabigatran (v dávce 110 nebo 150 mg 2× denně) + inhibitor P2Y12 (klopidogrel či tikagrelor). Výsledky multicentrické randomizované studie čítající 2725 pacientů hovořily ve prospěch dvojkombinace.
  • Nemocní užívající DAT měli ve srovnání s těmi užívajícími TAT významně nižší výskyt závažného i klinicky významného nezávažného krvácení ve sledovaném období (medián 14 měsíců). Oproti TAT přinesl duální režim s dabigatranem relativní snížení rizika krvácení o 48 % při dávce 110 mg a o 28 % při dávce 150 mg.

Účinnost byla posuzována jako incidence kompozitního výstupu zahrnujícího úmrtí, výskyt tromboembolických příhod a neplánovanou revaskularizaci. U dvojkombinace byla prokázána noninferiorita oproti trojkombinaci (incidence kompozitního výstupu 13,7 % oproti 13,4 %), a účinnost obou léčebných přístupů tedy byla srovnatelná.

Výsledky podle indikace k PCI

Ke studii RE-DUAL byly prováděny četné dílčí analýzy definovaných podskupin. Jejich cílem bylo zjistit, zda jsou výstupy konzistentní s hlavními výsledky studie, a poskytnout informace užitečné pro klinické rozhodování ve specifických situacích. V rámci jedné z nich autoři vyhodnotili, zda se výsledky liší podle toho, jestli byl indikací k provedení PCI akutní koronární syndrom (AKS), nebo byl výkon plánovaný při stabilní ICHS. AKS byl indikací k PCI zhruba u 50 % případů ve studii.

  • Nezávisle na tom, zda indikací k PCI byl, či nebyl AKS, byla duální terapie s dabigatranem (v obou užitých dávkách) bezpečnější než TAT s warfarinem při srovnatelné účinnosti. Výsledky byly v obou skupinách konzistentní s hlavními výsledky studie. 

Srovnání inhibitorů P2Y12

Další subanalýza byla věnována vzájemnému srovnání dvou ve studii užívaných inhibitorů P2Y12 − klopidogrelu a tikagreloru. Současné guidelines doporučují u pacientů s indikací k chronické antikoagulaci užívání klopidogrelu (nikoliv tikagreloru) v TAT, zatímco o DAT nehovoří. Klopidogrel užívalo 88 % pacientů ve studii; tikagrelor byl předepsán častěji u lidí s AKS.

  • Pro obě léčiva platilo, že jejich dvojkombinace s dabigatranem je bezpečnější než jejich trojkombinace s warfarinem a kyselinou acetylsalicylovou při srovnatelné účinnosti.
  • Obě léčiva vykazovala co do účinnosti i bezpečnosti srovnatelné výsledky, analýza tedy nenaznačila výhodu v užívání jednoho inhibitoru P2Y12 oproti druhému v DAT s dabigatranem. 

Volba stentu: BMS vs. DES

Guidelines jednoznačně doporučují u pacientů s indikací k chronické antikoagulační terapii implantaci stentů uvolňujících léky (DES). 85 % pacientů ve studii skutečně tento stent obdrželo a ostatním byl implantován prostý kovový stent (BMS).

  • Výsledky byly jak pro skupinu pacientů s DES, tak pro pacienty s BMS konzistentní s hlavními výsledky studie. Nezávisle na typu stentu byla duální terapie oběma dávkami dabigatranu bezpečnější než TAT s warfarinem při srovnatelné účinnosti.

(luko)

Zdroje:
1. Cannon C. P., Bhatt D. L., Oldgren J. et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017 Oct 19; 377 (16): 1513−1524, doi: 10.1056/NEJMoa1708454.
2. Oldgren J., Steg P. G., Hohnloser S. H. et al. Subgroup analysis from the RE-DUAL PCI trial: Dual antithrombotic therapy with dabigatran in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention. AHA Scientific Sessions 2017, Anaheim, California, Late-breaking session, Oral presentation on Nov 14, LBS.05.

Štítky
Interní lékařství Kardiologie Neurologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se