Antikoagulační léčba pacientů s fibrilací síní po prodělání COVID-19

Fibrilace síní − častá komplikace i rizikový faktor závažného průběhu COVID-19

Nově diagnostikovaná nebo zhoršující se stávající kardiovaskulární onemocnění jsou častou komplikací u pacientů s COVID-19. Fibrilace síní (FiS) může přestavovat komplikaci závažného průběhu COVID-19 a současně je u pacientů s již známou FiS větší riziko rozvoje závažného průběhu koronavirové infekce. V jedné ze studií, provedené na Pensylvánské univerzitě, byla u pacientů přijatých na JIP z důvodu probíhajícího onemocnění COVID-19 až 10× vyšší pravděpodobnost výskytu významných srdečních arytmií.

Systémová aktivace koagulace jako příčina úmrtí na COVID-19

COVID-19 zvyšuje riziko vzniku arteriálních i venózních trombotických komplikací prostřednictvím systémové aktivace koagulace. Právě tyto komplikace se ukázaly být jednou z významných příčin úmrtnosti v souvislosti s COVID-19. Zvýšené riziko vzniku hluboké žilní trombózy a plicního tromboembolismu přitom bylo zaznamenáno i u lidí, kteří se již z této infekce zotavili, kumulativní výskyt se udává kolem 2,5 %. V zahraničí byla publikována rovněž doporučení, aby byla pacientům se zvýšeným rizikem venózního tromboembolismu předepisována perorální antikoagulancia po dobu 30 dnů od zotavení.

Během hospitalizace LMWH. A co poté? 

Během hospitalizace je antikoagulace pacientů s COVID-19 obvykle zajištěna cestou nízkomolekulárních heparinů (LMWH). Při následném převodu pacientů na perorální antikoagulancia je třeba zohlednit několik faktorů, zejména:

• lékové interakce s antivirotiky, jsou-li nadále podávána;
• riziko hepatotoxicity, jež bývá u pacientů s těžkou pneumonií v souvislosti s COVID-19 běžně přítomná.

Riziko hepatotoxicity není u všech perorálních antikoagulancií srovnatelné. Nižší riziko hepatotoxicity vykazuje z dostupné perorální antikoagulační léčby zejména dabigatran. Zatímco rivaroxaban a apixaban jsou metabolizovány cestou cytochromu P450, dabigatran touto cestou metabolizován není − to z něj může činit lék 1. volby u pacientů vyžadujících antikoagulaci po prodělání infekce COVID-19.

Velkou předností dabigatranu je také dostupnost specifického antidota (idarucizumabu), které je možné podat v případě akutních situací vyžadujících okamžité přerušení antikoagulačního účinku. Po podání antidota lze přitom následně kdykoliv zahájit novou antikoagulační léčbu (např. nízkomolekulárními hepariny), pokud bylo dosaženo odpovídající hemostázy a stabilizace stavu.

Dle platného SPC je kontraindikací podávání dabigatranu těžká porucha funkce ledvin (CrCl < 30 ml/min) a porucha funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití.

Nezapomínejme na komorbidity

Rizika plynoucí z navození hyperkoagulačního stavu narůstají při přítomnosti více rizikových faktorů. V rámci terapie COVID-19, ale i v prevenci jejího případného závažného průběhu, a taktéž v období rekonvalescence, je třeba zajistit co nejlepší možnou kompenzaci komorbidit, zejména arteriální hypertenze, diabetu, srdečního selhání a jiných kardiovaskulárních onemocnění.

(tich)

Zdroje:

1. Iturbe-Hernandez T., García de Guadiana Romualdo L., Gil Ortega I. et al. Dabigatran, the oral anticoagulant of choice at discharge in patients with non-valvular atrial fibrillation and COVID-19 infection: the ANIBAL protocol. Drugs Context 2020 Sep 18; 9: 2020-8-3, doi: 10.7573/dic.2020-8-3.
2. Day J. D., Bunch, J., LaPlante M. D. Addressing atrial fibrillation in the world of COVID-19. DAIC 2021 Jan 27. Dostupné na: www.dicardiology.com/article/addressing-atrial-fibrillation-world-covid-19%C2%A0
3.  Kumar M. A., Krishnaswamy M., Arul J. N. Post COVID-19 sequelae: venous thromboembolism complicated by lower GI bleed. BMJ Case Rep 2021 Jan 27; 14 (1): e241059, doi: 10.1136/bcr-2020-241059.
4. New oral anticoagulants — interactions still important. Medsafe 2015 Jun; 36(2): 28. Dostupné na: https://medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/June2015/June2015OralAnticoagulants.htm
5. SPC Pradaxa. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0168373&tab=texts
6. Kvasnička T. Dabigatran – klinické důkazy pro léčbu pacientů s TEN. Klinická farmakologie a farmacie 2016; 30 (3): 15–17.