Antikoagulační léčba a intervenční zákroky v kardiologii

Antitrombotická léčba u fibrilace síní a ICHS

Prof. MUDr. Zuzana Moťovská, Ph.D., ze III. interní-kardiologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady se ve své přednášce věnovala současným doporučením v antitrombotické léčbě u fibrilace síní a ICHS. Zabývala se zejména porovnáním bezpečnosti a účinnosti takzvané triple a double terapie u pacientů po perkutánní koronární intervenci. Triple terapie zahrnuje kombinaci orálního antikoagulancia (OAC), kyseliny acetylsalicylové (ASA) a inhibitoru P2Y12 (klopidogrel). Duální neboli double terapie zahrnuje OAC a ASA nebo inhibitor P2Y12.

Dle dánského registru pacientů (n = 11 480) jedinci na triple terapii neprofitují v rámci snah o snížení ischemického rizika z této kombinace více než jedinci na double terapii. Triple terapie však vykazuje významně vyšší riziko krvácení v porovnání s double terapií. Možnost zvážení duální i triple terapie je zahrnuta v doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro rok 2017, podle kterého může být u pacientů s vyšším rizikem krvácení po implantaci stentu zvážena duální terapie po dobu 12 měsíců. Může být zvážena také triple terapie u pacientů po implantaci stentu po dobu 1 měsíce, a to nezávisle na typu použitého stentu. Guidelines současně doporučují i podání triple terapie po dobu 1–6 měsíců u nemocných s vysokým rizikem rozvoje ischemie v důsledku akutního koronárního syndromu. Triple terapii je tak nutné podávat po co nejkratší dobu za současné stratifikace rizik krvácení. Po 12 měsících je pacient ponechán na orální antikoagulační léčbě.

Porovnáním bezpečnosti a účinnosti obou terapeutických modalit se dále zabývaly studie WOEST, PIONEER AF-PCI a RE-DUAL PCI. Z jejich výsledků vyplynulo, že duální terapie je z hlediska rizika krvácení bezpečnější a současně minimálně stejně efektivní v prevenci ischemických příhod jako triple terapie.

Omezení rizika krvácivých komplikací u pacientů vyžadujících antitrombotickou léčbu lze dosáhnout současným podáním inhibitoru protonové pumpy, podáním nízké dávky kyseliny acetylsalicylové (< 100 mg), volbou klopidogrelu jako inhibitoru P2Y12, podáním NOAC místo VKA, zvážením cílového INR blíže dolní hranici doporučovaného rozmezí a nižšími dávkami NOAC testovanými ve schvalovacích studiích.

Management pacientů s fibrilací síní a ICHS

MUDr. Roman Miklík, Ph.D., z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno se detailněji zaměřil na antitrombotickou terapii. Zdůraznil pozitivní výsledky studií PIONEER AF-PCI a RE-DUAL PCI. Ta sledovala podávání dabigatranu v dávce 110 mg a 150 mg 2× denně u pacientů s fibrilací síní podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI). Primárním cílem studie byl výskyt závažného nebo klinicky relevantního nezávažného krvácení v době sledování, které činilo 14 měsíců.

Z výsledků studie RE-DUAL PCI vyplývá, že výskyt krvácení u pacientů s fibrilací síní podstupujících PCI je nižší při duální terapii s dabigatranem v porovnání s triple terapií s warfarinem jako antikoagulanciem. U duální terapie byla prokázána noninferiorita oproti trojkombinační léčbě s ohledem na riziko tromboembolických příhod. Obě dávky dabigatranu ve studii RE-DUAL PCI byly schváleny v prevenci CMP u pacientů s fibrilací síní.

Antikoagulační léčba při katetrizační ablaci fibrilace síní

Prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., z Kliniky kardiologie IKEM se ve své přednášce zabýval periprocedurální antikoagulační léčbou během katetrizační ablace pro fibrilaci síní. Jedná se o komplexní výkon spojený s riziky danými antikoagulační léčbou a anatomickými poměry v oblasti levé síně. Z výsledků souboru 1192 výkonů u 952 pacientů provedených na Klinice kardiologie IKEM za současného „přemostění“ pomocí nízkomolekulárních heparinů (LMWH) dominovaly krvácivé komplikace, i když míra komplikací byla všeobecně nízká a pohybovala se maximálně do 1 %. Hlavní otázkou tak zůstává přerušení či nepřerušení antikoagulační léčby během katetrizační ablace a volba vhodné antikoagulační léčby. Ve studii COMPARE bylo pozorováno při nepřerušené terapii warfarinem signifikantní snížení rizika ischemických komplikací, ale současně také signifikantně nižší počet epizod závažného i nezávažného krvácení.

Data týkající se periprocedurálního „přemostění“ pomocí LMWH hovoří v jeho neprospěch. Ve studii ORBIT-AF bylo prokázáno vyšší riziko krvácení při přerušení antikoagulační léčby a „přemostění“ pomocí LMWH v porovnání s procedurou bez „přemostění“. Obdobné výsledky ukazují i studie RE-LY a BRIDGE, podle kterých „přemostění“ výrazně zvyšuje riziko krvácení, ale nijak signifikantně nesnižuje počet tromboembolických komplikací. Odborné společnosti, například Evropská kardiologická společnost (ESC), se v návaznosti na tyto výsledky odklánějí od vysazování orálních antikoagulancií a přemostění LMWH.

Naopak pokud jde o podávání NOAC, studie podporují nepřerušení antikoagulační léčby během katetrizační ablace. Studie RE-CIRCUIT porovnávala výsledky 635 pacientů podstupujících radiofrekvenční ablaci za současné terapie dabigatranem nebo warfarinem. Do studie byli zahrnuti pacienti s paroxysmální či perzistentní nevalvulární fibrilací síní, u kterých byla plánována katetrizační ablace a bylo u nich vhodné podávat dabigatran-etexilát 150 mg 2× denně. Míra závažného krvácení byla celkově nízká, v případě dabigatranu však signifikantně nižší než při terapii warfarinem (1,6 vs. 6,9 %; p < 0,001). Během klinické studie RE‑CIRCUIT bylo pozorováno, že při nepřerušované léčbě dabigatranem došlo k významnému poklesu míry závažných krvácení ve srovnání s warfarinem během katetrizační ablace a 2 měsíce po ní. Důležité je zmínit, že dabigatran je zatím v Evropě jediné NOAC s dostupným antidotem.

(holi)