Antikoagulační a antiagregační terapie u pacientů s onemocněním COVID-19

Úvod

Hyperkoagulační stav je u onemocnění COVID-19 nejspíše způsoben kombinací přímého poškození endotelových buněk napadených virem a vyplavením prozánětlivých cytokinů vedoucích k mikrotrombotizaci nebo sekundárně ke vzniku diseminované intravaskulární koagulopatie. U pacientů s onemocněním COVID-19 je pozorováno zvýšené riziko hluboké žilní trombózy a plicní embolie, cévní mozkové příhody, akutního infarktu myokardu, mikrovaskulárních trombóz a akutních arteriálních trombóz.

Důležitým aspektem léčby je tak prevence a léčba těchto komplikací, což může být v klinické praxi obtížné bez existence jasného konsenzu odborných společností. Citovaná doporučení jsou tedy vedena snahou utřídit stávající poznatky v této oblasti a vybrat z nich to podstatné pro praxi.

Doporučení pro antikoagulační a antiagregační terapii

U pacientů s akutním koronárním syndromem je doporučeno neprodlené podání kyseliny acetylsalicylové v dávce 162–325 mg, pokud neexistují kontraindikace, přičemž po této dávce by měla následovat standardní rutinní profylaxe nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylové (ASA). Podávání inhibitorů P2Y₁₂ by mělo být zváženo po konzultaci s kardiologem, délka léčby by u většiny pacientů měla trvat 1 rok. Podávání takzvané trojité terapie (dvou antiagregačních léků s antikoagulans) by mělo trvat co nejkratší dobu. Za standard léčby je považována kombinace antikoagulans ze skupiny NOACs s klopidogrelem a krátkodobým podáváním ASA.

Pacientům s infarktem myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI) by měla být poskytnuta standardní péče dle obecných doporučení. Společnost pro kardiovaskulární angiografii a intervence doporučuje preferovat perkutánní intervenci před fibrinolytickou terapií. Farmakoinvazivní léčba by jako metoda 1. volby měla být zvážena pouze v případě, že nelze provést primární perkutánní intervenci. Pokud to situace dovolí, je vhodné po provedení fibrinolytické terapie pacienta transportovat do katetrizační laboratoře. Po provedení perkutánní intervence je doporučena duální antiagregační léčba po dobu 1 roku.

U pacientů s infarktem myokardu bez elevací úseku ST (NSTEMI) je postup obdobný jako u obecné populace. Invazivní strategie je doporučena u nemocných se skóre GRACE > 140 nebo s vysoce rizikovým klinickým obrazem (refrakterní bolest na hrudi, nestabilní arytmie, srdeční selhání, hemodynamická instabilita). U pacientů s nízkým rizikem je doporučeno odložené invazivní řešení, protože oproti nemocným ve vysokém riziku u nich přináší časná koronární intervence menší benefit. U pacientů se stabilní formou ischemické choroby srdeční jsou doporučení vzhledem k nízkému počtu důkazů založená na existujících guidelines.

Pacienti s již existující nebo nově vzniklou fibrilací síní by měli být léčeni po zhodnocení rizik a benefitů jednotlivých modalit antikoagulační terapie. Pokračování v perorální antikoagulační léčbě by mělo být zváženo u pacientů s nízkým rizikem klinické dekompenzace a krvácení. U nemocných během hospitalizace v těžkém stavu je preferována parenterální antikoagulační terapie nízkomolekulárními hepariny nebo nefrakcionovaným heparinem. V případě přítomnosti umělé srdeční chlopně se doporučení neliší od nejnovějších guidelines pro obecnou populaci.

Doporučení pro léčbu a prevenci cévní mozkové příhody se u pacientů s onemocněním COVID-19 také zásadně neliší od obecné populace. Postup terapie u konkrétního pacienta by měl být stanoven v souladu s rozhodnutím neurologa.

Ani v případě ischemické choroby dolních končetin se doporučení zásadně neliší od obecné populace. Pacienti s akutní končetinovou ischémií by podle autorů doporučení měli podstoupit intervenční záchrannou proceduru kvůli vysokému riziku morbidity a mortality bez akutní intervence.

Hojně diskutovanou problematikou je riziko tromboembolické nemoci. Podle autorů je vhodné preferovat parenterální léčbu v podobě nízkomolekulárních heparinů a nefrakcionovaného heparinu před NOACs kvůli riziku dekompenzace stavu. U stabilizovaných pacientů a osob v nízkém riziku je naopak podávání NOACs doporučeno před warfarinem a nízkomolekulárními hepariny.

V rámci profylaxe je doporučeno u každého pacienta zvážit riziko tromboembolické nemoci a případně nasadit tromboprofylaxi nízkomolekulárním nebo nefrakcionovaným heparinem. Riziko by také mělo být zhodnoceno při propouštění do ambulantní péče a eventuálně by měla být antikoagulační terapie prodloužena. Podle současných poznatků se doporučuje podávání profylaktické dávky nízkomolekulárního heparinu, účinnost a bezpečnost tzv. vyšší profylaktické dávky nebo dávky terapeutické jsou v současnosti předmětem několika klinických studií, jejichž výsledky zatím nejsou k dispozici a měly by být dostupné v průběhu roku 2021.

Závěr

Pandemie COVID-19 přináší do klinické praxe zcela nové situace, pro jejichž řešení neexistuje dostatek evidence v rámci medicíny založené na důkazech (EBM). Jednu z problematik představuje také prevence a léčba trombotických komplikací, jejichž výskyt je u pacientů s COVID-19 zvýšený. Doporučení vypracovaná skupinou expertů společnosti Jefferson Health mohou lékařům pomoci při rozhodování v rámci různých klinických scénářů. Je pravděpodobné, že doporučení se budou v následujících měsících upravovat v návaznosti na nová zjištění v oblasti prevence a terapie trombotických komplikací u pacientů s COVID-19.

(holi)

Zdroj: Watson R. A., Johnson D. M., Dharia R. N. et al. Anti-coagulant and anti-platelet therapy in the COVID-19 patient: a best practices quality initiative across a large health system. Hosp Pract (1995) 2020 Oct; 48 (4): 169–179, doi: 10.1080/21548331.2020.1772639.