Zásady prevence a léčby nevolnosti a zvracení po protinádorové léčbě dle aktuálního vydání Modré knihy ČOS
Nevolnost a zvracení způsobené onkologickou léčbou (CINV) mohou významně ovlivnit kvalitu života pacienta a zároveň mít dopad na další léčbu. Jde o jeden z nejčastějších nežádoucích účinků onkologické léčby. Moderní antiemetická terapie může zásadním způsobem snížit riziko výskytu nevolnosti a zvracení, a proto by měla být nedílnou součástí léčby. Následující text shrnuje zásady prevence a léčby CINV dle nejnovějšího vydání Modré knihy České onkologické společnosti ČLS JEP (ČOS).
Principy efektivní profylaxe a léčby nevolnosti a zvracení
Cílem léčby má být zejména prevence nevolnosti a zvracení, nikoliv až léčba již vzniklých potíží, protože účinnost antiemetik je vyšší při preventivním podání než při podání léčebném. Je zapotřebí mít na vědomí, že riziko nevolnosti a zvracení trvá ještě 2−4 dny po skončení podávání emetogenní chemoterapie, přičemž opožděné zvracení je častější u nemocných, kteří prodělali zvracení akutní. Nesmíme rovněž opomenout, že prodělaná nevolnost nebo zvracení po chemoterapii mohou být zdrojem anticipačního zvracení (zvracení před zahájením dalšího cyklu léčby). Při opakovaných cyklech chemoterapie potíže spíše narůstají. Nevolnost je častější než zvracení a je hůře ovlivnitelná.
Tendence vyvolávat zvracení u protinádorové léčby závisí na emetogenním potenciálu jednotlivých léků a na individuálních rizikových faktorech konkrétního pacienta.
Emetogenita u kombinované chemoterapie závisí zejména na nejvíce emetogenním léčivu, jež je v kombinaci zastoupeno. Například kombinace AC (antracyklin + cyklofosfamid) je pro své výrazné riziko emeze, zvláště v opožděné fázi, klasifikována jako vysoce emetogenní. Nově je u vysoce emetogenní (HEC) a středně emetogenní chemoterapie (MEC) doporučováno podávání kombinované profylaxe CINV již od prvního cyklu chemoterapie. Při opakovaných cyklech léčby je nutné brát do úvahy toleranci předchozího cyklu a nesmíme zapomínat, že emetogenita léčby závisí také na individuálních faktorech nemocného.
Rozdělení antiemetik
Mezi antiemetika řadíme:
- antagonisty receptoru 5-HT3 (ondansetron, granisetron, palonosetron),
- antagonisty receptoru NK1 (aprepitant, fosaprepitant, netupitant/palonosetron),
- kortikosteroidy (dexamethason),
- antagonisty dopaminového receptoru D2 (metoklopramid, haloperidol),
- ostatní (olanzapin, alprazolam; použití promethazinu se již nedoporučuje).
Aprepitant signifikantně zvyšuje hladiny kortikosteroidů, a proto je doporučeno při jeho kombinaci s dexamethasonem snížit obvyklou dávku dexamethasonu o 40 %.
Dávku netupitantu (0,5 mg) s palonosetronem (300 mg) podáváme v 1 tabletě, jež pokrývá celý cyklus chemoterapie. Tato kombinace je hrazena v prevenci nevolnosti a zvracení v souvislosti s vysoce emetogenní protinádorovou chemoterapií (na bázi cisplatiny nebo cyklofosfamidu a antracyklinu) a v další linii po selhání léčby setrony (v roce 2017 tato kombinace v ČR ještě neměla úhradu).
Profylaxe zvracení po jednodenní vysoce emetogenní chemoterapii
| Medikace | Akutní fáze (den 1) | Opožděná fáze |
| inhibitor NK1 | aprepitant 125 mg p. o. nebo netupitant 300 mg | aprepitant 80 mg p. o. dny 2−3 |
| + inhibitor 5HT3 (setron) | ondansetron 16−24 mg p. o. nebo 8−16 mg i. v. | |
| nebo granisetron 2 mg p. o. nebo 1 mg i. v. | ||
| nebo palonosetron 0,25 mg i. v. nebo 0,5 mg p. o. | ||
| + kortikosteroid | dexamethason 12 mg p. o. nebo i. v. | 8 mg p. o. nebo i. v. dny 2−4 |
| ± olanzapin | olanzapin 10 mg p. o. | 10 mg p. o. dny 2−4 |
| ± benzodiazepin | alprazolam 0,25−0,5 mg p. o. po 6 hod. | 0,25−0,5 mg p. o. po 6 hod. |
| ± inhibitor receptorů H2 nebo inhibitor protonové pumpy |
Trojkombinace aprepitant + setron + dexamethason je doporučený typ profylaxe od prvního cyklu HEC (v předchozím vydání uveden místo aprepitantu inhibitor NK1), ekvivalentem je kombinace netupitant + palonosetron + dexamethason.
Profylakticky je doporučeno antiemetika podat 30−60 minut před zahájením chemoterapie. Inhibitory NK1 snižují signifikantně výskyt opožděné nevolnosti i zvracení.
Dávku alprazolamu je potřeba u starších a velmi oslabených pacientů snížit.
Olanzapinový režim
| Medikace | Jednotlivá dávka a cesta podání | Doba podávání |
| palonosetron | 0,25 mg i. v. | den 1 |
| dexamethason | 16 mg i. v. | den 1 |
| olanzapin | 10 mg p. o. | dny 1–4 |
Alternativou je profylaxe HEC nebo MEC. Olanzapin je v této kombinaci srovnatelnou náhradou za aprepitant.
Profylaxe zvracení po jednodenní středně emetogenní chemoterapii
| Medikace | Akutní fáze (den 1) | Opožděná fáze |
| inhibitor 5-HT3 | palonosetron 0,25 mg i. v. nebo 0,5 mg p. o. | |
| nebo ondansetron 16 mg p. o. nebo 8–12 mg i. v. | ||
| nebo granisetron 2 mg p. o. nebo 1 mg i. v. | ||
| + kortikosteroid | dexamethason 8 mg p. o. nebo i. v. | 8 mg p. o. nebo i. v. dny 2−3 |
| ± inhibitor NK1 | aprepitant 125 mg p. o. | 80 mg p. o. dny 2−3 |
| ± benzodiazepin | alprazolam 0,25−0,5 mg p. o. po 6 hod. | 0,25−0,5 mg p. o. po 6 hod. |
| ± inhibitor receptorů H2 nebo inhibitor protonové pumpy |
Pokud není profylaxe dostačující, je možné použít režimy u HEC.
Profylaxe zvracení po chemoterapii s nízkou emetogenitou
| Medikace | Profylaxe akutního zvracení (den 1) |
| kortikosteroid | dexamethason 8 mg p. o. nebo i. v. 1× denně |
| nebo 5HT3 inhibitor | ondansetron 8 mg p. o. nebo 8 mg i. v. 1× denně |
| nebo granisetron 2 mg p. o. nebo 1 mg i. v. | |
| nebo inhibitor D2 | metoklopramid 10−20 mg p. o. nebo i. v. 4× denně |
| ± benzodiazepin | alprazolam 0,25−0,5 mg p. o. 4× denně |
| ± inhibitor receptorů H2 nebo inhibitor protonové pumpy |
Antiemetická profylaxe při vysokodávkované chemoterapii před transplantací krvetvorných buněk
Doporučuje se profylaktická aplikace kombinace inhibitoru NK1 + setronu + dexamethasonu (podávaného do 4. dne; v předchozím vydání uvedena pouze kombinace s aprepitantem), případně kombinace s olanzapinem. Vhodným způsobem profylaxe může být i olanzapinový režim.
Antiemetická profylaxe při vícedenní aplikaci chemoterapie
Léčba se odvíjí od emetogenního potenciálu jednotlivých cytostatik s ohledem na to, ve kterých dnech a v jakém režimu jsou aplikované. Je potřeba si uvědomit, že často může docházet k překryvu akutní a opožděné nevolnosti a zvracení.
U režimu vícedenní aplikace cisplatiny se doporučuje kombinace inhibitoru NK1 + inhibitoru 5-HT3 + dexamethasonu (v předchozím vydání uvedena kombinace s aprepitantem). Dexamethason se doporučuje aplikovat až do 8. dne. (V předchozím vydání doporučeno aplikovat setrony den 1−5, v případě palonosetronu den 1, 3 a 5, a dále 20 mg dexamethasonu den 1 a 2 a 8 mg den 6−8.)
Další změnou je volba antiemetika u radioterapie s nízkou emetogenitou, kdy je preferenčně ozařováno kranium. Doporučuje se místo 4 mg dexamethasonu p. o. použít 8 mg ondansetronu p. o.
Léčba průlomového zvracení
| Lék | Dávka | Intervaly podání |
| metoklopramid | 10 mg i. v. nebo 20 mg v rychlé i. v. infuzi | 4−6 hod. |
| ondansetron | 8−16 mg i. v. nebo 8–16 mg v rozpustné tbl. | jednorázově |
| granisetron | 1 mg i. v. nebo 2 mg p. o. | jednorázově |
| haloperidol | 1−2 mg i. v. nebo p. o. | 4−6 hod. |
| dexamethason | 12 mg i. v. nebo p. o. | 24 hod. |
| promethazin | 12,5−25 mg i. v. nebo i. v. infuze nebo p. o. | 4−6 hod. |
| alprazolam | 0,5−1,0 mg | 6 hod. |
| olanzapin | 10 mg denně po dobu 3 dnů | 24 hod. |
Při léčbě průlomového zvracení je třeba mít na paměti možnost podání látek z jiných lékových skupin, s jiným mechanismem účinku a s různými cestami podání. Zároveň je třeba zajistit hydrataci a korigovat elektrolytové dysbalance. Nemocní nereagující na konvenční antiemetickou léčbu mohou dostat kanabinoidy (např. dronabinol 5−10 mg p. o.).
Nežádoucí účinky antiemetik
Setronová antiemetika, metoklopramid a haloperidol zvyšují riziko prodloužení intervalu QT na EKG. U inhibitorů NK1 nesmíme zapomínat na jejich inhibiční vliv na CYP3A4. Dexamethason působí imunosupresivně a může zvýšit hladinu glykémie. Vedlejším účinkem olanzapinu je sedace.
Vzhledem k riziku zvýšení glykémie v odpoledních a večerních hodinách po odpoledním podání dexamethasonu je u většiny nemocných po dobu léčby doporučeno omezit jednoduché cukry ve stravě; u špatně kompenzovaných diabetiků je možno snížit dávku dexamethasonu na polovinu a zkrátit i jeho podávání, pokud je v profylaxi použit palonosetron, aprepitant nebo olanzapin. Při kontraindikaci k dexamethasonu je možno nahradit kortikosteroidy aprepitantem nebo metoklopramidem.
(mkd)
Zdroj: Modrá kniha ČOS. Kapitola 28: Zásady prevence a léčby nevolnosti a zvracení po protinádorové léčbě. Dostupné na: www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/diagnostika-a-lecba/modra-kniha-cos/aktualni-vydani-modre-knihy/24-28-zasady-prevence-a-lecby-nevolnosti-a-zvraceni-po-protinadorove-lecbe.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.