Chemoterapií indukovaná nauzea a zvracení (CINV) zásadním způsobem ovlivňuje nejen kvalitu života onkologických pacientů, ale také výsledky jejich léčby v důsledku možné nutnosti snížit nebo přerušit terapii. Bez adekvátní terapie postihuje CINV až 60−80 % onkologických pacientů. Přehledový článek přináší přehled aktuálních informací o terapii CINV vycházejících z publikovaných dat z klinických studií.
Pojem CINV zahrnuje nauzeu i zvracení, tyto příznaky se však mohou v souvislosti s chemoterapií vyskytovat také nezávisle na sobě. Častějším symptomem je nauzea. CINV je možné klasifikovat do 5 kategorií:
Na patofyziologii CINV se podílí centrální (CNS) i periferní nervový systém (PNS), jednotlivé mechanismy se však u různých kategorií CINV liší. Pro rozvoj akutní CINV jsou zásadní volné radikály generované cytostatiky, které dráždí a poškozují enterochromafinní buňky v gastrointestinálním traktu. Důsledkem dráždění je uvolňování serotoninu, který se váže na receptory 5-HT3 v aferentních nervových vláknech bloudivého nervu (nervus vagus). Následná nauzea a zvracení je výsledkem stimulace nucleus tractus solitarii a chemoreceptorové spouštěcí zóny v CNS a aktivace reflexu zvracení.
Receptory 5-HT3 zřejmě mají vliv také na rozvoj pozdní CINV, zásadnější je však v tomto případě role substance P, která se uvolňuje z neuronů v PNS a CNS jako odpověď na podráždění vyvolané cytostatiky. Substance P se váže na receptory pro neurokinin 1 (NK1) v nucleus tractus solitarii, kde následně spouští reflex zvracení. K integraci jednotlivých podnětů dochází v prodloužené míše. Odlišné patofyziologické mechanismy vedoucí k rozvoji akutní, resp. pozdní CINV jsou podkladem pro odlišnou terapeutickou strategii těchto kategorií.
Podkladem anticipační CINV je podmíněný reflex, který v reakci na senzorický podnět spojený s předchozí epizodou CINV spouští reflexní nauzeu a zvracení. Nejlepší strategií terapie anticipační CINV je předcházení akutní nebo pozdní CINV, jež stojí na jejím počátku.
Farmakologická léčba CINV vychází ze zhodnocení individuálního rizika konkrétního pacienta a režimu chemoterapie. Cílem je profylaxe akutní a pozdní CINV, aby se zamezilo případnému rozvoji anticipační CINV v pozdějších fázích léčby.
Hlavní součástí antiemetické terapie jsou antagonisté receptorů 5-HT3 a NK1 v kombinaci s kortikoidy. Méně často se podávají antagonisté dopaminu, atypická antipsychotika či benzodiazepiny.
Antagonisté serotoninových receptorů 5-HT3 působí periferně i v CNS. Léčiva první generace (granisetron, ondansetron, dolasetron) mají poločas 3−9 hodin a uplatňují se zejména v léčbě akutní CINV, zatímco palonosetron, zástupce druhé generace s poločasem 40 hodin, je efektivní rovněž v terapii pozdní CINV.
Mezi běžné nežádoucí účinky této skupiny léčiv patří bolesti hlavy, zácpa a elevace jaterních transamináz. Opatrnosti je třeba při podání ondansetronu a dolasetronu pacientům se syndromem dlouhého intervalu QT.
Léčiva z této skupiny rovněž působí periferně i centrálně, mechanismem jejich účinku je blokování vazby substance P na receptor NK1. Obvykle se nepodávají v monoterapii. Řadí se sem aprepitant, fosaprepitant, rolapitant a netupitant. Poslední jmenovaný je dostupný ve fixní kombinaci s palonosetronem pro léčbu akutní i pozdní CINV.
Nežádoucí účinky antagonistů NK1 jsou mírné a zahrnují nauzeu, únavu, škytavku a průjem. Významné jsou možné lékové interakce v důsledku inhibice CYP3A4, a to u aprepitantu a fosaprepitantu. Aprepitant může zvyšovat plazmatické hladiny dexametazonu, rovněž používaného v antiemetické léčbě, s případnou nutností upravit dávkování dexametazonu. Nasazení aprepitantu a fosaprepitantu u pacientů léčených warfarinem by mělo být doprovázeno pečlivým kontrolováním protrombinového času, a to vzhledem k možnému zvýšení INR v důsledku lékové interakce.
Mechanismus antiemetického účinku kortikoidů nebyl zatím detailně popsán, v onkologické léčbě se ale využívají již od 80. let 20. století. Nejčastěji používaným je dexametazon. Nasazuje se do kombinační antiemetické léčby u vysoce rizikových režimů chemoterapie nebo v monoterapii u nízce rizikových kombinací.
V léčbě anticipační CINV se uplatňují benzodiazepiny, v případě průlomové a refrakterní CINV se uplatňují antagonisté dopaminu (metoklopramid, prochlorperazin). Jejich podávání je spojeno s řadou nežádoucích účinků, nejzávažnějším z nich je rozvoj extrapyramidového syndromu. U průlomové CINV se nasazuje rovněž atypické antipsychotikum olanzapin. Jeho podávání může být spojeno s únavou, sedací, hyperglykémií a průjmem.
Profylaxe CINV patří mezi základní cíle onkologické léčby. V současnosti je k dispozici několik různých skupin léčiv, jejichž použití vychází z poznání patofyziologie CINV. V případě těžších forem CINV, u rizikových pacientů a rizikových režimů se používají kombinované antiemetické režimy. Jejich nasazení by mělo vycházet z aktuálních doporučení pro onkologickou léčbu.
(alz)
Zdroj: Adel N. Overview of chemotherapy-induced nausea and vomiting and evidence-based therapies. Am J Manag Care 2017; 23 (14 Suppl.): S259−S265.
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
