Aktuální doporučení MASCC a ESMO pro prevenci nevolnosti a zvracení vyvolaných protinádorovou léčbou

Antiemetická profylaxe při léčbě nádorů

Zásady antiemetické léčby vycházejí z emetogenity protinádorové léčby. V současné době panuje konsenzus ohledně 4stupňového hodnocení emetogenity intravenózní chemoterapie. Jedná se o vysoké riziko (> 90 %), střední riziko (30–90 %), nízké riziko (10–30 %) a minimální riziko nevolnosti (< 10 %).

Od vydání poslední směrnice pro antiemetickou léčbu, kterou ESMO a MASCC zveřejnily v roce 2010, byla na trh uvedena řada antineoplastik vyžadujících emetogenní klasifikaci. Zařazení je ovšem komplikováno omezenými záznamy o toxicitě z období vývoje léků nebo neregulovaným užíváním antiemetické profylaxe ještě před stanovením emetogenity přípravku.

ESMO a MASCC nalezly 42 nových antineoplastik a žádné neoznačily za látku s vysokým rizikem nevolnosti. Sedm jich přiřadily do kategorie středního rizika nevolnosti, 26 látek patří do kategorie nízkého rizika. Minimální riziko nevolnosti se týkalo osmi nových látek.

Prevence akutního a opožděného CINV s nízkým a minimálním rizikem

MASCC/ESMO doporučují v rámci profylaxe nauzey a zvracení u tohoto typu chemoterapie zvažovat podání jednoho antiemetika, například dexamethasonu, antagonisty receptorů 5-HT₃ či antagonisty dopaminových receptorů. Pacientům, kteří při předchozí minimálně emetogenní léčbě netrpěli nevolností či zvracením, by neměla být antiemetika před chemoterapií podávána rutinně.

Prevence CINV vyvolaného středně emetogenní chemoterapií

Doporučení pro tyto případy je ovlivněno nedostatkem komparativních studií zaměřených na středně emetogenní léčbu. Metaanalýza randomizovaných studií sice přináší poznatky, že palonosetron je účinnější než další antagonisté receptorů 5-HT₃, v rámci analyzovaných studií ovšem nebylo umožněno podávání kortikosteroidů – přínos podávání palonosetronu (v kombinaci s dexamethasonem) tedy zůstává vědecky nepodložen. V rámci prevence akutní nevolnosti u tohoto druhu chemoterapie se v každém případě obecně doporučují antagonisté receptorů 5-HT₃ v kombinaci s dexamethasonem.

Prevence CINV při vysoce emetogenní chemoterapii

V rámci prevence u vysoce emetogenní chemoterapie bez užití kombinace antracyklin/cyklofosfamid (AC) se doporučuje kombinace tří léčiv zahrnující jednotlivé dávky antagonisty receptorů 5-HT₃, dexamethasonu a antagonisty receptorů NK₁ (aprepitant, fosaprepitant, netupitant, rolapitant) podaná před chemoterapií. Podání dexamethasonu je doporučeno též pro prevenci opožděné nevolnosti a zvracení, a to s načasováním na 2.–4. den.

Při léčbě nádorů prsu pomocí AC chemoterapie se doporučuje stejná kombinace tří léčiv uvedená výše, přičemž v rámci prevence opožděné nevolnosti a zvracení je doporučeným postupem podání aprepitantu či dexamethasonu načasované na 2. a 3. den. To ovšem neplatí v případech, kdy první den došlo k podání fosaprepitantu, netupitantu či rolapitantu. Pokud není k dispozici antagonista receptorů NK₁, při profylaxi nevolnosti a zvracení vyvolaných AC chemoterapií se doporučuje antagonista receptorů 5-HT₃ palonosetron.

Prevence nevolnosti a zvracení vyvolaných radioterapií – podceněný problém

Řada observačních studií prokazuje, že nevolnost a zvracení vyvolané radioterapií (RINV) je značně podceňovaný problém a že antiemetická profylaxe je v tomto případě poskytnuta jen zlomku pacientů.

Riziko nevolnosti a zvracení se u radioterapie dělí na vysoké, střední, nízké a minimální v závislosti na místě ozařování. Rizikovost je stanovena na základě incidence zvracení během klinických studií a dle odborných stanovisek.

U vysokého rizika RINV (celotělové ozařování) se podle MASCC/ESMO doporučuje profylaxe pomocí kombinace antagonisty receptorů 5-HT₃ s dexamethasonem. U nízkého rizika RINV je v případě radioterapie v oblasti lebky doporučena profylaxe či léčba dexamethasonem, při radioterapii v oblasti hlavy, krku, hrudníku a pánve se jedná o dexamethason, antagonistu receptorů 5-HT₃ či antagonistu dopaminových receptorů.

Jestliže pacienti podstupují zároveň radioterapii a chemoterapii, antiemetická léčba by se měla řídit doporučeními platnými pro chemoterapii. Pokud je riziko nevolnosti a zvracení vyplývající z radioterapie vyšší než u chemoterapie, vychází se při antiemetické léčbě z rizika stanoveného pro radioterapii.

(pak)

Zdroj: Roila F., Molassiotis A., Herrstedt J. et al. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Ann Oncol 2016 Sep; 27 (Suppl. 5): v119–v133, doi: 10.1093/annonc/mdw270.