Aktualizace Modré knihy: Co je nového v antiemetické terapii?

19. 9. 2019

Již 25. verzi tzv. Modré knihy, doporučených postupů v léčbě onkologických onemocnění, vydal v březnu 2019 tým specialistů pod záštitou Masarykova onkologického ústavu (MOÚ) v Brně.

Kromě jednotlivých nádorových onemocnění se Modrá kniha věnuje také např. paliativní péči, farmakoterapii nádorové bolesti a zásadám prevence a léčby nevolnosti a zvracení po protinádorové léčbě.

Tato kapitola shrnuje dostupné poznatky o nevolnosti a zvracení způsobenými onkologickou terapií, jež sice patří k nejčastějším nežádoucím účinkům léčby, ale díky moderním přístupům je riziko jejich výskytu možné výrazně snížit –⁠ a to i z 90 % (vysoce emetogenní terapie) na 30 %. Ačkoliv by ovšem adekvátní antiemetická terapie měla vždy být součástí onkologické léčby, v reálné praxi dostává antiemetika podle platných standardů pouze asi polovina nemocných.

Principy efektivní profylaxe

Pacienti mají z nevolnosti a zvracení často velké obavy. Terapie má však jejich potížím v optimálním případě předcházet, nikoliv je řešit, až nastanou. Jedním z důležitých faktorů pro výběr antiemetik je emetogenita protinádorové léčby. Ta se posuzuje podle společných mezinárodních a evropských guidelines vypracovaných mezinárodními odbornými společnostmi MASCC a ESMO (poslední aktualizace v roce 2016), s přihlédnutím k americkým ročně aktualizovaným guidelines NCCN.

Platí pravidlo, že u vysoce (HEC) a středně (MEC) emetogenní chemoterapie se doporučuje kombinovaná antiemetická profylaxe již od prvního cyklu chemoterapie. Stále více se zdůrazňují individuální faktory pacienta, které mají být zohledňovány i při výběru antiemetik.

Tab. 1 Přehled dávkování antiemetik

Léčivo	Jednotlivá dávka		Režim nebo interval podání (hod)
Léčivo	Perorálně (mg)	Intravenózně (mg)	Režim nebo interval podání (hod)
Antagonisté receptoru 5-HT₃ (setrony)
ondansetron	8−16	8−16	12−24
granisetron	2	1	24
palonosetron	0,5	0,25	120 (48)
Antagonisté receptoru NK₁
aprepitant	125 (den 1), 80 (den 2 a 3)		3denní režim
fosaprepitant		150	1denní režim
netupitant/palonosetron	300/0,5		1denní režim
Kortikosteroid
dexamethason	4−16	4−16	12−24
Antagonisté dopaminového receptoru
metoklopramid	10	10−20	6
haloperidol	2	1−2	6
Ostatní
olanzapin	5−10		24
alprazolam	0,25−0,5		6

Pozn.:

U ondansetronu i granisetronu je možné podat celou denní dávku naráz nebo ji rozdělit do 2 dávek.
Palonosetron je standardně podáván v 1 dávce na celý cyklus chemoterapie, je však možné i opakované podání např. den 3 a den 5 při 5denním režimu s cisplatinou.
U MEC je ze setronů upřednostněn palonosetron pro vyšší účinnost proti opožděnému zvracení.
Aprepitant je podáván ve standardním 3denním režimu (1. den 125 mg, další 2 dny po 80 mg, obsaženo v 1 balení), je však možné také prodloužené podání v 5denním režimu s dávkami 80 mg v den 4 a 5, nebo je zejména při ambulantním podání možná i jednorázová dávka všech 3 tablet (285 mg).
Aprepitant signifikantně zvyšuje hladiny kortikosteroidů, proto je při jejich vzájemné kombinaci doporučeno snížit obvyklou dávku dexamethasonu o 40 %.
Olanzapin působí proti akutní nevolnosti srovnatelně s aprepitantem a proti opožděné nevolnosti superiorně ve srovnání s aprepitantem.

Podmínky úhrady nových antiemetik z veřejného zdravotního pojištění v roce 2019

Nová antiemetika aprepitant, netupitant a palonosetron signifikantně zlepšují kontrolu zvracení po vysoce i středně emetogenní chemoterapii, ale jejich cena je podstatně vyšší oproti všem starším lékům, což ovlivňuje podmínky úhrady zdravotními pojišťovnami.

Aprepitant je v síle 80 a 125 mg hrazen po dobu 3 dnů jako součást režimu zahrnujícího kortikosteroid a setrony v prevenci nauzey a zvracení vyvolaného vysoce emetogenní cytotoxickou chemoterapií, v další linii po selhání léčby setrony.

Palonosetron tbl. je se zvýšenou úhradou hrazen v prevenci nauzey a zvracení vyvolaného středně emetogenní cytotoxickou chemoterapií v případě selhání předchozí léčby setrony 1. generace (ondansetron, granisetron).

Palonosetron inj. je se zvýšenou úhradou hrazen v prevenci nauzey a zvracení vyvolaného cytotoxickou chemoterapií v případě selhání předchozí léčby setrony 1. generace (ondansetron, granisetron). Při výkonu ambulantní péče se s označením symbolem „A“ účtuje zdravotní pojišťovně spolu s příslušným výkonem jako zvlášť účtovaný přípravek.

Netupitant/palonosetron je se zvýšenou úhradou hrazen jako součást léčebného režimu zahrnujícího kortikosteroid u pacientů:

s nauzeou a zvracením v souvislosti s vysoce emetogenní protinádorovou chemoterapií na bázi cisplatiny, v další linii po selhání léčby setrony;
s nauzeou a zvracením v souvislosti s vysoce emetogenní protinádorovou terapií kombinací cyklofosfamid a antracyklin (AC kombinace), v další linii po selhání léčby setrony.

Olanzapin je při předpisu na recept s úhradou pojišťovny vázán na odbornost psychiatra. Pokud je hrazen nemocným, může být předepsán kterýmkoliv lékařem.

Antiemetická profylaxe

Konkrétní profylaktické podávání antiemetik při vysoce, středně a nízce emetogenní chemoterapii se od minulého vydání v zásadě nezměnilo.

Menší úpravy doznala antiemetická profylaxe při vysokodávkové chemoterapii před transplantací krvetvorných buněk: od obecnější formulace se nové guidelines přiklonily k doporučení trojkombinace palonosetronu a dexamethasonu s inhibitorem NK₁, přednostně se podává fixní kombinace palonosetronu s netupitantem. Olanzapin také nově není alternativním režimem, ale doporučeným doplněním (tedy podání čtyřkombinace léků) a má se podávat 4 dny. Jeho vedlejším účinkem je sedace; v případě výraznější sedace je vhodné snížit dávku olanzapinu z 10 na 5 mg.

V léčbě anticipačního zvracení se podává alprazolam v první dávce (0,5 mg) večer před podáním chemoterapie a dále 3–4× denně. Většina ostatních antiemetik zde má minimální až žádný efekt. Úspěch přináší behaviorální terapie (hypnóza aj.).

Léčba průlomového zvracení

Drobné úpravy jsou i v léčbě průlomového zvracení, aktuální doporučení uvádí tab. 2. Vždy je nutné zajistit hydrataci, korigovat elektrolytové dysbalance a zhodnotit, zda průlomové zvracení nemá jinou příčinu než chemoterapii.

Tab. 2 Léčba průlomového zvracení

Lék	Dávka	Intervaly podání
metoklopramid	10 mg i. v. v rychlé infuzi	3× denně
ondansetron	8–16 mg i. v. nebo v rozpustné tabletě	jednorázově
granisetron	1 mg i. v. nebo 2 mg p. o.	jednorázově
haloperidol	1–2 mg i. v. nebo p. o.	4–6 hod
dexamethason	12 mg i. v. nebo p. o.	24 hod
promethazin	12,5–25 mg i. v. nebo i. v. infuze nebo p. o.	4 hod
alprazolam	0,5–1,0 mg	6 hod
olanzapin	5–10 mg denně po dobu 3 dnů	24 hod

Úprava profylaxe v dalším cyklu chemoterapie po předcházejícím selhání antiemetické léčby

Přidat antiemetikum s odlišným mechanismem účinku, zejména inhibitor NK₁ (pokud nebyl použit v předchozím cyklu) nebo metoklopramid.
Změna inhibitoru 5-HT₃ (granisetron místo ondansetronu nebo palonosetron místo staršího setronu).
Podat dexamethason podle guidelines (pokud tomu tak z obavy před toxicitou nebylo v předchozím cyklu), což při emetogenní chemoterapii znamená jeho aplikaci ještě 2–4 dny po poslední dávce cytostatik.
Podat novou fixní kombinaci palonosetronu s netupitantem v 1 tabletě na celý cyklus chemoterapie.
Přidat do kombinace anxiolytikum (alprazolam), pokud nebylo použito v předchozím cyklu.
Při průvodní dyspepsii je na místě zvážit léčbu blokátorem kyselé žaludeční sekrece (někteří nemocní nedokáží odlišit nevolnost po chemoterapii od jiných dyspeptických potíží).
Pokud nejde o chemoterapii kurativní, měl by být zvažován alternativní cytostatický režim s nižší emetogenitou.

(mir)

Zdroj: Modrá kniha ČOS. Kapitola 28: Zásady prevence a léčby nevolnosti a zvracení po protinádorové léčbě. Dostupné na: www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/diagnostika-a-lecba/modra-kniha-cos/aktualni-vydani-modre-knihy/25-28-zasady-prevence-a-lecby-nevolnosti-a-zvraceni-po-protinadorove-lecbe

Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.