Aktualizace Modré knihy: Co je nového v antiemetické terapii?

Kromě jednotlivých nádorových onemocnění se Modrá kniha věnuje také např. paliativní péči, farmakoterapii nádorové bolesti a zásadám prevence a léčby nevolnosti a zvracení po protinádorové léčbě.

Tato kapitola shrnuje dostupné poznatky o nevolnosti a zvracení způsobenými onkologickou terapií, jež sice patří k nejčastějším nežádoucím účinkům léčby, ale díky moderním přístupům je riziko jejich výskytu možné výrazně snížit – a to i z 90 % (vysoce emetogenní terapie) na 30 %. Ačkoliv by ovšem adekvátní antiemetická terapie měla vždy být součástí onkologické léčby, v reálné praxi dostává antiemetika podle platných standardů pouze asi polovina nemocných.

Principy efektivní profylaxe

Pacienti mají z nevolnosti a zvracení často velké obavy. Terapie má však jejich potížím v optimálním případě předcházet, nikoliv je řešit, až nastanou. Jedním z důležitých faktorů pro výběr antiemetik je emetogenita protinádorové léčby. Ta se posuzuje podle společných mezinárodních a evropských guidelines vypracovaných mezinárodními odbornými společnostmi MASCC a ESMO (poslední aktualizace v roce 2016), s přihlédnutím k americkým ročně aktualizovaným guidelines NCCN.

Platí pravidlo, že u vysoce (HEC) a středně (MEC) emetogenní chemoterapie se doporučuje kombinovaná antiemetická profylaxe již od prvního cyklu chemoterapie. Stále více se zdůrazňují individuální faktory pacienta, které mají být zohledňovány i při výběru antiemetik.

Tab. 1  Přehled dávkování antiemetik

Pozn.:

• U ondansetronu i granisetronu je možné podat celou denní dávku naráz nebo ji rozdělit do 2 dávek.
• Palonosetron je standardně podáván v 1 dávce na celý cyklus chemoterapie, je však možné i opakované podání např. den 3 a den 5 při 5denním režimu s cisplatinou.
• U MEC je ze setronů upřednostněn palonosetron pro vyšší účinnost proti opožděnému zvracení.
• Aprepitant je podáván ve standardním 3denním režimu (1. den 125 mg, další 2 dny po 80 mg, obsaženo v 1 balení), je však možné také prodloužené podání v 5denním režimu s dávkami 80 mg v den 4 a 5, nebo je zejména při ambulantním podání možná i jednorázová dávka všech 3 tablet (285 mg).
• Aprepitant signifikantně zvyšuje hladiny kortikosteroidů, proto je při jejich vzájemné kombinaci doporučeno snížit obvyklou dávku dexamethasonu o 40 %.
• Olanzapin působí proti akutní nevolnosti srovnatelně s aprepitantem a proti opožděné nevolnosti superiorně ve srovnání s aprepitantem.

Podmínky úhrady nových antiemetik z veřejného zdravotního pojištění v roce 2019

Nová antiemetika aprepitant, netupitant a palonosetron signifikantně zlepšují kontrolu zvracení po vysoce i středně emetogenní chemoterapii, ale jejich cena je podstatně vyšší oproti všem starším lékům, což ovlivňuje podmínky úhrady zdravotními pojišťovnami.

Aprepitant je v síle 80 a 125 mg hrazen po dobu 3 dnů jako součást režimu zahrnujícího kortikosteroid a setrony v prevenci nauzey a zvracení vyvolaného vysoce emetogenní cytotoxickou chemoterapií, v další linii po selhání léčby setrony.

Palonosetron tbl. je se zvýšenou úhradou hrazen v prevenci nauzey a zvracení vyvolaného středně emetogenní cytotoxickou chemoterapií v případě selhání předchozí léčby setrony 1. generace (ondansetron, granisetron).

Palonosetron inj. je se zvýšenou úhradou hrazen v prevenci nauzey a zvracení vyvolaného cytotoxickou chemoterapií v případě selhání předchozí léčby setrony 1. generace (ondansetron, granisetron). Při výkonu ambulantní péče se s označením symbolem „A“ účtuje zdravotní pojišťovně spolu s příslušným výkonem jako zvlášť účtovaný přípravek.

Netupitant/palonosetron je se zvýšenou úhradou hrazen jako součást léčebného režimu zahrnujícího kortikosteroid u pacientů:

• s nauzeou a zvracením v souvislosti s vysoce emetogenní protinádorovou chemoterapií na bázi cisplatiny, v další linii po selhání léčby setrony;
• s nauzeou a zvracením v souvislosti s vysoce emetogenní protinádorovou terapií kombinací cyklofosfamid a antracyklin (AC kombinace), v další linii po selhání léčby setrony.

Olanzapin je při předpisu na recept s úhradou pojišťovny vázán na odbornost psychiatra. Pokud je hrazen nemocným, může být předepsán kterýmkoliv lékařem.

Antiemetická profylaxe

Konkrétní profylaktické podávání antiemetik při vysoce, středně a nízce emetogenní chemoterapii se od minulého vydání v zásadě nezměnilo.

Menší úpravy doznala antiemetická profylaxe při vysokodávkové chemoterapii před transplantací krvetvorných buněk: od obecnější formulace se nové guidelines přiklonily k doporučení trojkombinace palonosetronu a dexamethasonu s inhibitorem NK₁, přednostně se podává fixní kombinace palonosetronu s netupitantem. Olanzapin také nově není alternativním režimem, ale doporučeným doplněním (tedy podání čtyřkombinace léků) a má se podávat 4 dny. Jeho vedlejším účinkem je sedace; v případě výraznější sedace je vhodné snížit dávku olanzapinu z 10 na 5 mg.

V léčbě anticipačního zvracení se podává alprazolam v první dávce (0,5 mg) večer před podáním chemoterapie a dále 3–4× denně. Většina ostatních antiemetik zde má minimální až žádný efekt. Úspěch přináší behaviorální terapie (hypnóza aj.).

Léčba průlomového zvracení

Drobné úpravy jsou i v léčbě průlomového zvracení, aktuální doporučení uvádí tab. 2. Vždy je nutné zajistit hydrataci, korigovat elektrolytové dysbalance a zhodnotit, zda průlomové zvracení nemá jinou příčinu než chemoterapii.

Tab. 2  Léčba průlomového zvracení

Úprava profylaxe v dalším cyklu chemoterapie po předcházejícím selhání antiemetické léčby

• Přidat antiemetikum s odlišným mechanismem účinku, zejména inhibitor NK₁ (pokud nebyl použit v předchozím cyklu) nebo metoklopramid.
• Změna inhibitoru 5-HT₃ (granisetron místo ondansetronu nebo palonosetron místo staršího setronu).
• Podat dexamethason podle guidelines (pokud tomu tak z obavy před toxicitou nebylo v předchozím cyklu), což při emetogenní chemoterapii znamená jeho aplikaci ještě 2–4 dny po poslední dávce cytostatik.
• Podat novou fixní kombinaci palonosetronu s netupitantem v 1 tabletě na celý cyklus chemoterapie.
• Přidat do kombinace anxiolytikum (alprazolam), pokud nebylo použito v předchozím cyklu.
• Při průvodní dyspepsii je na místě zvážit léčbu blokátorem kyselé žaludeční sekrece (někteří nemocní nedokáží odlišit nevolnost po chemoterapii od jiných dyspeptických potíží).
• Pokud nejde o chemoterapii kurativní, měl by být zvažován alternativní cytostatický režim s nižší emetogenitou.

(mir)

Zdroj: Modrá kniha ČOS. Kapitola 28: Zásady prevence a léčby nevolnosti a zvracení po protinádorové léčbě. Dostupné na: www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/diagnostika-a-lecba/modra-kniha-cos/aktualni-vydani-modre-knihy/25-28-zasady-prevence-a-lecby-nevolnosti-a-zvraceni-po-protinadorove-lecbe