Kromě jednotlivých nádorových onemocnění se Modrá kniha věnuje také např. paliativní péči, farmakoterapii nádorové bolesti a zásadám prevence a léčby nevolnosti a zvracení po protinádorové léčbě.
Tato kapitola shrnuje dostupné poznatky o nevolnosti a zvracení způsobenými onkologickou terapií, jež sice patří k nejčastějším nežádoucím účinkům léčby, ale díky moderním přístupům je riziko jejich výskytu možné výrazně snížit – a to i z 90 % (vysoce emetogenní terapie) na 30 %. Ačkoliv by ovšem adekvátní antiemetická terapie měla vždy být součástí onkologické léčby, v reálné praxi dostává antiemetika podle platných standardů pouze asi polovina nemocných.
Pacienti mají z nevolnosti a zvracení často velké obavy. Terapie má však jejich potížím v optimálním případě předcházet, nikoliv je řešit, až nastanou. Jedním z důležitých faktorů pro výběr antiemetik je emetogenita protinádorové léčby. Ta se posuzuje podle společných mezinárodních a evropských guidelines vypracovaných mezinárodními odbornými společnostmi MASCC a ESMO (poslední aktualizace v roce 2016), s přihlédnutím k americkým ročně aktualizovaným guidelines NCCN.
Platí pravidlo, že u vysoce (HEC) a středně (MEC) emetogenní chemoterapie se doporučuje kombinovaná antiemetická profylaxe již od prvního cyklu chemoterapie. Stále více se zdůrazňují individuální faktory pacienta, které mají být zohledňovány i při výběru antiemetik.
Tab. 1 Přehled dávkování antiemetik
|
Léčivo |
Jednotlivá dávka |
Režim nebo interval podání (hod) | ||
|
Perorálně (mg) |
Intravenózně (mg) | |||
|
Antagonisté receptoru 5-HT3 (setrony) | ||||
|
ondansetron |
8−16 |
8−16 |
12−24 | |
|
granisetron |
2 |
1 |
24 | |
|
palonosetron |
0,5 |
0,25 |
120 (48) | |
|
Antagonisté receptoru NK1 | ||||
|
aprepitant |
125 (den 1), 80 (den 2 a 3) |
3denní režim | ||
|
fosaprepitant |
150 |
1denní režim | ||
|
netupitant/palonosetron |
300/0,5 |
1denní režim | ||
|
Kortikosteroid | ||||
|
dexamethason |
4−16 |
4−16 |
12−24 | |
|
Antagonisté dopaminového receptoru | ||||
|
metoklopramid |
10 |
10−20 |
6 | |
|
haloperidol |
2 |
1−2 |
6 | |
|
Ostatní | ||||
|
olanzapin |
5−10 |
24 | ||
|
alprazolam |
0,25−0,5 |
6 | ||
Pozn.:
Nová antiemetika aprepitant, netupitant a palonosetron signifikantně zlepšují kontrolu zvracení po vysoce i středně emetogenní chemoterapii, ale jejich cena je podstatně vyšší oproti všem starším lékům, což ovlivňuje podmínky úhrady zdravotními pojišťovnami.
Aprepitant je v síle 80 a 125 mg hrazen po dobu 3 dnů jako součást režimu zahrnujícího kortikosteroid a setrony v prevenci nauzey a zvracení vyvolaného vysoce emetogenní cytotoxickou chemoterapií, v další linii po selhání léčby setrony.
Palonosetron tbl. je se zvýšenou úhradou hrazen v prevenci nauzey a zvracení vyvolaného středně emetogenní cytotoxickou chemoterapií v případě selhání předchozí léčby setrony 1. generace (ondansetron, granisetron).
Palonosetron inj. je se zvýšenou úhradou hrazen v prevenci nauzey a zvracení vyvolaného cytotoxickou chemoterapií v případě selhání předchozí léčby setrony 1. generace (ondansetron, granisetron). Při výkonu ambulantní péče se s označením symbolem „A“ účtuje zdravotní pojišťovně spolu s příslušným výkonem jako zvlášť účtovaný přípravek.
Netupitant/palonosetron je se zvýšenou úhradou hrazen jako součást léčebného režimu zahrnujícího kortikosteroid u pacientů:
Olanzapin je při předpisu na recept s úhradou pojišťovny vázán na odbornost psychiatra. Pokud je hrazen nemocným, může být předepsán kterýmkoliv lékařem.
Konkrétní profylaktické podávání antiemetik při vysoce, středně a nízce emetogenní chemoterapii se od minulého vydání v zásadě nezměnilo.
Menší úpravy doznala antiemetická profylaxe při vysokodávkové chemoterapii před transplantací krvetvorných buněk: od obecnější formulace se nové guidelines přiklonily k doporučení trojkombinace palonosetronu a dexamethasonu s inhibitorem NK1, přednostně se podává fixní kombinace palonosetronu s netupitantem. Olanzapin také nově není alternativním režimem, ale doporučeným doplněním (tedy podání čtyřkombinace léků) a má se podávat 4 dny. Jeho vedlejším účinkem je sedace; v případě výraznější sedace je vhodné snížit dávku olanzapinu z 10 na 5 mg.
V léčbě anticipačního zvracení se podává alprazolam v první dávce (0,5 mg) večer před podáním chemoterapie a dále 3–4× denně. Většina ostatních antiemetik zde má minimální až žádný efekt. Úspěch přináší behaviorální terapie (hypnóza aj.).
Drobné úpravy jsou i v léčbě průlomového zvracení, aktuální doporučení uvádí tab. 2. Vždy je nutné zajistit hydrataci, korigovat elektrolytové dysbalance a zhodnotit, zda průlomové zvracení nemá jinou příčinu než chemoterapii.
Tab. 2 Léčba průlomového zvracení
|
Lék |
Dávka |
Intervaly podání |
|
metoklopramid |
10 mg i. v. v rychlé infuzi |
3× denně |
|
ondansetron |
8–16 mg i. v. nebo v rozpustné tabletě |
jednorázově |
|
granisetron |
1 mg i. v. nebo 2 mg p. o. |
jednorázově |
|
haloperidol |
1–2 mg i. v. nebo p. o. |
4–6 hod |
|
dexamethason |
12 mg i. v. nebo p. o. |
24 hod |
|
promethazin |
12,5–25 mg i. v. nebo i. v. infuze nebo p. o. |
4 hod |
|
alprazolam |
0,5–1,0 mg |
6 hod |
|
olanzapin |
5–10 mg denně po dobu 3 dnů |
24 hod |
(mir)
Zdroj: Modrá kniha ČOS. Kapitola 28: Zásady prevence a léčby nevolnosti a zvracení po protinádorové léčbě. Dostupné na: www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/diagnostika-a-lecba/modra-kniha-cos/aktualni-vydani-modre-knihy/25-28-zasady-prevence-a-lecby-nevolnosti-a-zvraceni-po-protinadorove-lecbe
Jak digitální technologie pomáhají v každodenní zdravotnické praxi a kde přetrvávají překážky? Zapojte se do krátkého anonymního dotazníku připraveného ve spolupráci s think tankem Ministr zdraví.
Fibrilace síní (FiS) je jednou z nejčastějších arytmií. Kromě zvýšeného rizika tromboembolie, cévní mozkové příhody (CMP) či srdečního selhání (HF) s sebou nese i řadu obtěžujících příznaků, mezi něž patří palpitace, únava či bolesti na hrudi. Úlevu přinášejí intervence zaměřené na kontrolu srdeční frekvence a rytmu, přičemž potenciální přínos kontroly rytmu by měl být zvažován při každém kontaktu s pacientem. Doporučení Evropské asociace pro srdeční rytmus (EHRA) a Evropské kardiologické společnosti (ESC) týkající se farmakologické kontroly srdečního rytmu u nemocných s FiS pro vás shrnuje přehledná infografika.
