Kromě jednotlivých nádorových onemocnění se Modrá kniha věnuje také např. paliativní péči, farmakoterapii nádorové bolesti a zásadám prevence a léčby nevolnosti a zvracení po protinádorové léčbě.
Tato kapitola shrnuje dostupné poznatky o nevolnosti a zvracení způsobenými onkologickou terapií, jež sice patří k nejčastějším nežádoucím účinkům léčby, ale díky moderním přístupům je riziko jejich výskytu možné výrazně snížit – a to i z 90 % (vysoce emetogenní terapie) na 30 %. Ačkoliv by ovšem adekvátní antiemetická terapie měla vždy být součástí onkologické léčby, v reálné praxi dostává antiemetika podle platných standardů pouze asi polovina nemocných.
Pacienti mají z nevolnosti a zvracení často velké obavy. Terapie má však jejich potížím v optimálním případě předcházet, nikoliv je řešit, až nastanou. Jedním z důležitých faktorů pro výběr antiemetik je emetogenita protinádorové léčby. Ta se posuzuje podle společných mezinárodních a evropských guidelines vypracovaných mezinárodními odbornými společnostmi MASCC a ESMO (poslední aktualizace v roce 2016), s přihlédnutím k americkým ročně aktualizovaným guidelines NCCN.
Platí pravidlo, že u vysoce (HEC) a středně (MEC) emetogenní chemoterapie se doporučuje kombinovaná antiemetická profylaxe již od prvního cyklu chemoterapie. Stále více se zdůrazňují individuální faktory pacienta, které mají být zohledňovány i při výběru antiemetik.
Tab. 1 Přehled dávkování antiemetik
|
Léčivo |
Jednotlivá dávka |
Režim nebo interval podání (hod) | ||
|
Perorálně (mg) |
Intravenózně (mg) | |||
|
Antagonisté receptoru 5-HT3 (setrony) | ||||
|
ondansetron |
8−16 |
8−16 |
12−24 | |
|
granisetron |
2 |
1 |
24 | |
|
palonosetron |
0,5 |
0,25 |
120 (48) | |
|
Antagonisté receptoru NK1 | ||||
|
aprepitant |
125 (den 1), 80 (den 2 a 3) |
3denní režim | ||
|
fosaprepitant |
150 |
1denní režim | ||
|
netupitant/palonosetron |
300/0,5 |
1denní režim | ||
|
Kortikosteroid | ||||
|
dexamethason |
4−16 |
4−16 |
12−24 | |
|
Antagonisté dopaminového receptoru | ||||
|
metoklopramid |
10 |
10−20 |
6 | |
|
haloperidol |
2 |
1−2 |
6 | |
|
Ostatní | ||||
|
olanzapin |
5−10 |
24 | ||
|
alprazolam |
0,25−0,5 |
6 | ||
Pozn.:
Nová antiemetika aprepitant, netupitant a palonosetron signifikantně zlepšují kontrolu zvracení po vysoce i středně emetogenní chemoterapii, ale jejich cena je podstatně vyšší oproti všem starším lékům, což ovlivňuje podmínky úhrady zdravotními pojišťovnami.
Aprepitant je v síle 80 a 125 mg hrazen po dobu 3 dnů jako součást režimu zahrnujícího kortikosteroid a setrony v prevenci nauzey a zvracení vyvolaného vysoce emetogenní cytotoxickou chemoterapií, v další linii po selhání léčby setrony.
Palonosetron tbl. je se zvýšenou úhradou hrazen v prevenci nauzey a zvracení vyvolaného středně emetogenní cytotoxickou chemoterapií v případě selhání předchozí léčby setrony 1. generace (ondansetron, granisetron).
Palonosetron inj. je se zvýšenou úhradou hrazen v prevenci nauzey a zvracení vyvolaného cytotoxickou chemoterapií v případě selhání předchozí léčby setrony 1. generace (ondansetron, granisetron). Při výkonu ambulantní péče se s označením symbolem „A“ účtuje zdravotní pojišťovně spolu s příslušným výkonem jako zvlášť účtovaný přípravek.
Netupitant/palonosetron je se zvýšenou úhradou hrazen jako součást léčebného režimu zahrnujícího kortikosteroid u pacientů:
Olanzapin je při předpisu na recept s úhradou pojišťovny vázán na odbornost psychiatra. Pokud je hrazen nemocným, může být předepsán kterýmkoliv lékařem.
Konkrétní profylaktické podávání antiemetik při vysoce, středně a nízce emetogenní chemoterapii se od minulého vydání v zásadě nezměnilo.
Menší úpravy doznala antiemetická profylaxe při vysokodávkové chemoterapii před transplantací krvetvorných buněk: od obecnější formulace se nové guidelines přiklonily k doporučení trojkombinace palonosetronu a dexamethasonu s inhibitorem NK1, přednostně se podává fixní kombinace palonosetronu s netupitantem. Olanzapin také nově není alternativním režimem, ale doporučeným doplněním (tedy podání čtyřkombinace léků) a má se podávat 4 dny. Jeho vedlejším účinkem je sedace; v případě výraznější sedace je vhodné snížit dávku olanzapinu z 10 na 5 mg.
V léčbě anticipačního zvracení se podává alprazolam v první dávce (0,5 mg) večer před podáním chemoterapie a dále 3–4× denně. Většina ostatních antiemetik zde má minimální až žádný efekt. Úspěch přináší behaviorální terapie (hypnóza aj.).
Drobné úpravy jsou i v léčbě průlomového zvracení, aktuální doporučení uvádí tab. 2. Vždy je nutné zajistit hydrataci, korigovat elektrolytové dysbalance a zhodnotit, zda průlomové zvracení nemá jinou příčinu než chemoterapii.
Tab. 2 Léčba průlomového zvracení
|
Lék |
Dávka |
Intervaly podání |
|
metoklopramid |
10 mg i. v. v rychlé infuzi |
3× denně |
|
ondansetron |
8–16 mg i. v. nebo v rozpustné tabletě |
jednorázově |
|
granisetron |
1 mg i. v. nebo 2 mg p. o. |
jednorázově |
|
haloperidol |
1–2 mg i. v. nebo p. o. |
4–6 hod |
|
dexamethason |
12 mg i. v. nebo p. o. |
24 hod |
|
promethazin |
12,5–25 mg i. v. nebo i. v. infuze nebo p. o. |
4 hod |
|
alprazolam |
0,5–1,0 mg |
6 hod |
|
olanzapin |
5–10 mg denně po dobu 3 dnů |
24 hod |
(mir)
Zdroj: Modrá kniha ČOS. Kapitola 28: Zásady prevence a léčby nevolnosti a zvracení po protinádorové léčbě. Dostupné na: www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/diagnostika-a-lecba/modra-kniha-cos/aktualni-vydani-modre-knihy/25-28-zasady-prevence-a-lecby-nevolnosti-a-zvraceni-po-protinadorove-lecbe
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
