Nauzea a zvracení indukované chemoterapií (CINV) výrazně snižují kvalitu života onkologických pacientů, snižují jejich compliance a mohou vést k nutnosti přerušení terapie nebo snížení dávek. Následující přehledový článek přináší shrnutí aktualizovaných doporučení NCCN (National Comprehensive Cancer Network) pro profylaxi a terapii CINV.
Zvracení je výsledkem integrace aferentních drah z oblasti GIT, chemoreceptorů a mozkové kůry v centru zvracení v prodloužené míše s následným přenosem signálu z tohoto centra do centra salivace, dýchání a mozkových nervů. Centrum zvracení, oblast GIT a chemorecepční spouštěcí zóna obsahují značné množství receptorů pro neurotransmitery.
Ve fyziologii zvracení jsou zásadní serotoninové receptory 5-HT3 (jež jsou odpovědné za akutní zvracení) a receptory pro dopamin. V centrálním nervovém systému se dále na procesu zvracení podílejí receptory pro neurokinin 1 (NK1) a glukokortikoidní, histaminové, opioidní, acetylcholinové a kanabinoidní receptory. Receptory NK1 jsou asociovány s opožděným zvracením.
Je ovlivněna mnoha faktory, mezi něž patří specifický typ protinádorového léčiva (jak cytostatika, tak cílená léčiva a imunoterapeutika), dávka a intervaly mezi podáním, způsob podání (perorální vs. intravenózní), v případě radioterapie rozsah a místo ozáření a také individuální variabilita pacientů (věk, pohlaví, předchozí chemoterapie či antiemetická léčba, abúzus alkoholu v anamnéze aj.)
Až u 90 % pacientů léčených vysoce emetogenní chemoterapií se po jejím podání vyskytne zvracení, v případě vhodné antiemetické profylaxe je tomu tak ovšem pouze u 30 % pacientů.
Akutní CINV nastupuje a odeznívá do 24 hodin od podání chemoterapie, CINV s pozdním nástupem nastupuje po více než 24 hodinách a vyskytuje se často v souvislosti s aplikací cisplatiny, karboplatiny, doxorubicinu a cyklofosfamidu.
Pojmem průlomová CINV se označuje CINV, která nastupuje i přes adekvátní antiemetickou terapii nebo vyžaduje podání záchranné antiemetické medikace.
Anticipační nevolnost a zvracení se objevuje již před podáním terapie – jedná se o podmíněnou reakci, nejčastěji v souvislosti s předchozí negativní zkušeností. Nejlepší léčbou anticipační nevolnosti a zvracení je profylaxe spočívající v adekvátní antiemetické léčbě již od prvního podání terapie.
Refrakterní CINV se objevuje v pozdějších cyklech chemoterapie poté, co v předchozích cyklech nebyla antiemetická profylaxe nebo záchranná léčba úspěšná.
NCCN klasifikuje protinádorová léčiva do 4 kategorií podle rizika CINV spojeného s jejich podáváním:
Většina léčiv používaných v antiemetické terapii účinkuje převážně jako antagonisté jednoho typu receptorů neurotransmiterů. Výjimkou je olanzapin – atypické antipsychotikum, jež blokuje současně několik neuronových drah vedoucích k CINV.
Setrony jsou antagonisté serotoninových receptorů 5-HT3 a jsou efektivní zejména v profylaxi akutní CINV. Studie srovnávající 1. generaci setronů (ondansetron, granisetron, dolasetron) s palonosetronem (léčivo 2. generace) prokázaly vyšší účinnost palonosetronu v prevenci akutní i opožděné CINV ve spojení s vysoce a středně emetogenní terapií.
Palonosetron je doporučován pro antiemetickou profylaxi v souvislosti se středně emetogenní terapií v kombinaci s dexamethasonem, pokud není současně podáván antagonista receptorů NK1.
Antagonisté receptorů NK1 (NK1 RA) potencují účinek antagonistů receptorů 5-HT3. Patří mezi ně aprepitant, fosaprepitant, rolapitant, netupitant a nově fosnetupitant. Jsou doporučováni v kombinaci se setrony a dexamethasonem pro profylaxi CINV v případě vysoce emetogenní terapie nebo u pacientů léčených středně emetogenní terapií, u kterých je riziko CINV vyšší nebo u nich byla předchozí profylaxe kombinací dexamethasonu a setronu neúspěšná.
Netupitant je dostupný pouze ve fixní kombinaci s palonosetronem (NEPA). Randomizovaná studie srovnávající účinnost dvojkombinace dexamethason + palonosetron vs. trojkombinace dexamethason + NEPA v prevenci CINV při podávání vysoce emetogenní chemoterapie prokázala lepší účinnost kombinace obsahující NEPA. Klinické studie srovnávající efektivitu aprepitantu a NEPA prokázaly noninferioritu NEPA vůči aprepitantu.
Atypické antipsychotikum olanzapin působí jako antagonista několika receptorů v CNS, a to histaminových, muskarinových, dopaminových a serotoninových. Lze ho použít v trojkombinaci s palonosetronem a dexamethasonem nebo ve čtyřkombinaci s dexamethasonem, setronem a aprepitantem/fosaprepitantem. Běžnými nežádoucími účinky olanzapinu jsou sedace, únava a poruchy spánku. Aktualizace z roku 2018 upozorňuje na možnost nahrazení dexamethasonu olanzapinem v případě pacientů, kteří terapii dexamethasonem netolerují (např. diabetiků).
Dexamethason je efektivní zejména v profylaxi CINV s pozdním nástupem. V aktualizovaných doporučeních bylo rovněž zjednodušeno dávkování dexamethasonu (12 mg p. o./i. v. v den 1 a dále 8 mg p. o./i. v. ve dnech 2–4) v návaznosti na trojkombinační režim s NK1 RA, kde je nutná redukce dávky dexamethasonu na polovinu.
(alz)
Zdroj: National Comprehensive Cancer Network. Antiemesis – version 3.2018. Dostupné na: www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
