Nauzea a zvracení indukované chemoterapií (CINV) výrazně snižují kvalitu života onkologických pacientů, snižují jejich compliance a mohou vést k nutnosti přerušení terapie nebo snížení dávek. Následující přehledový článek přináší shrnutí aktualizovaných doporučení NCCN (National Comprehensive Cancer Network) pro profylaxi a terapii CINV.
Zvracení je výsledkem integrace aferentních drah z oblasti GIT, chemoreceptorů a mozkové kůry v centru zvracení v prodloužené míše s následným přenosem signálu z tohoto centra do centra salivace, dýchání a mozkových nervů. Centrum zvracení, oblast GIT a chemorecepční spouštěcí zóna obsahují značné množství receptorů pro neurotransmitery.
Ve fyziologii zvracení jsou zásadní serotoninové receptory 5-HT3 (jež jsou odpovědné za akutní zvracení) a receptory pro dopamin. V centrálním nervovém systému se dále na procesu zvracení podílejí receptory pro neurokinin 1 (NK1) a glukokortikoidní, histaminové, opioidní, acetylcholinové a kanabinoidní receptory. Receptory NK1 jsou asociovány s opožděným zvracením.
Je ovlivněna mnoha faktory, mezi něž patří specifický typ protinádorového léčiva (jak cytostatika, tak cílená léčiva a imunoterapeutika), dávka a intervaly mezi podáním, způsob podání (perorální vs. intravenózní), v případě radioterapie rozsah a místo ozáření a také individuální variabilita pacientů (věk, pohlaví, předchozí chemoterapie či antiemetická léčba, abúzus alkoholu v anamnéze aj.)
Až u 90 % pacientů léčených vysoce emetogenní chemoterapií se po jejím podání vyskytne zvracení, v případě vhodné antiemetické profylaxe je tomu tak ovšem pouze u 30 % pacientů.
Akutní CINV nastupuje a odeznívá do 24 hodin od podání chemoterapie, CINV s pozdním nástupem nastupuje po více než 24 hodinách a vyskytuje se často v souvislosti s aplikací cisplatiny, karboplatiny, doxorubicinu a cyklofosfamidu.
Pojmem průlomová CINV se označuje CINV, která nastupuje i přes adekvátní antiemetickou terapii nebo vyžaduje podání záchranné antiemetické medikace.
Anticipační nevolnost a zvracení se objevuje již před podáním terapie – jedná se o podmíněnou reakci, nejčastěji v souvislosti s předchozí negativní zkušeností. Nejlepší léčbou anticipační nevolnosti a zvracení je profylaxe spočívající v adekvátní antiemetické léčbě již od prvního podání terapie.
Refrakterní CINV se objevuje v pozdějších cyklech chemoterapie poté, co v předchozích cyklech nebyla antiemetická profylaxe nebo záchranná léčba úspěšná.
NCCN klasifikuje protinádorová léčiva do 4 kategorií podle rizika CINV spojeného s jejich podáváním:
Většina léčiv používaných v antiemetické terapii účinkuje převážně jako antagonisté jednoho typu receptorů neurotransmiterů. Výjimkou je olanzapin – atypické antipsychotikum, jež blokuje současně několik neuronových drah vedoucích k CINV.
Setrony jsou antagonisté serotoninových receptorů 5-HT3 a jsou efektivní zejména v profylaxi akutní CINV. Studie srovnávající 1. generaci setronů (ondansetron, granisetron, dolasetron) s palonosetronem (léčivo 2. generace) prokázaly vyšší účinnost palonosetronu v prevenci akutní i opožděné CINV ve spojení s vysoce a středně emetogenní terapií.
Palonosetron je doporučován pro antiemetickou profylaxi v souvislosti se středně emetogenní terapií v kombinaci s dexamethasonem, pokud není současně podáván antagonista receptorů NK1.
Antagonisté receptorů NK1 (NK1 RA) potencují účinek antagonistů receptorů 5-HT3. Patří mezi ně aprepitant, fosaprepitant, rolapitant, netupitant a nově fosnetupitant. Jsou doporučováni v kombinaci se setrony a dexamethasonem pro profylaxi CINV v případě vysoce emetogenní terapie nebo u pacientů léčených středně emetogenní terapií, u kterých je riziko CINV vyšší nebo u nich byla předchozí profylaxe kombinací dexamethasonu a setronu neúspěšná.
Netupitant je dostupný pouze ve fixní kombinaci s palonosetronem (NEPA). Randomizovaná studie srovnávající účinnost dvojkombinace dexamethason + palonosetron vs. trojkombinace dexamethason + NEPA v prevenci CINV při podávání vysoce emetogenní chemoterapie prokázala lepší účinnost kombinace obsahující NEPA. Klinické studie srovnávající efektivitu aprepitantu a NEPA prokázaly noninferioritu NEPA vůči aprepitantu.
Atypické antipsychotikum olanzapin působí jako antagonista několika receptorů v CNS, a to histaminových, muskarinových, dopaminových a serotoninových. Lze ho použít v trojkombinaci s palonosetronem a dexamethasonem nebo ve čtyřkombinaci s dexamethasonem, setronem a aprepitantem/fosaprepitantem. Běžnými nežádoucími účinky olanzapinu jsou sedace, únava a poruchy spánku. Aktualizace z roku 2018 upozorňuje na možnost nahrazení dexamethasonu olanzapinem v případě pacientů, kteří terapii dexamethasonem netolerují (např. diabetiků).
Dexamethason je efektivní zejména v profylaxi CINV s pozdním nástupem. V aktualizovaných doporučeních bylo rovněž zjednodušeno dávkování dexamethasonu (12 mg p. o./i. v. v den 1 a dále 8 mg p. o./i. v. ve dnech 2–4) v návaznosti na trojkombinační režim s NK1 RA, kde je nutná redukce dávky dexamethasonu na polovinu.
(alz)
Zdroj: National Comprehensive Cancer Network. Antiemesis – version 3.2018. Dostupné na: www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf
