V roce 1999 vydala Americká společnost pro klinickou onkologii (ASCO) první doporučení pro používání antiemetik v onkologické léčbě. Následující text shrnuje některé ze změn publikovaných v nejnovější aktualizaci v roce 2017. Vzhledem k rozsahu článku není blíže diskutována antiemetická léčba u pacientů podstupujících radioterapii, pozornost je věnována pouze profylaxi nauzey a zvracení v souvislosti s chemoterapií. Rovněž nejsou diskutovány aktualizace doporučení pro pediatrickou onkologickou léčbu.
Aktualizace doporučení pro antiemetickou léčbu v onkologii jsou společným dílem panelu expertů z oblasti klinické a radiační onkologie, ošetřovatelské péče a farmacie, součástí panelu jsou také zástupci pacientských organizací. Aktualizace vychází z kombinace klinické zkušenosti a kritického zhodnocení důkazů z publikovaných klinických studií a metaanalýz. Při hodnocení rizika chemoterapií indukované nauzey a zvracení (CINV) u jednotlivých protinádorových léčiv experti vycházeli ze 4stupňové klasifikace rizika:
U pacientů léčených kombinací protinádorových léčiv se doporučuje vycházet z antiemetické léčby určené pro léčivo s nejvyšším rizikem CINV.
Dospělým pacientům léčeným cisplatinou nebo jiným léčivem s vysokým rizikem CINV by měla být v rámci prevence v den 1 podána čtyřkombinace dexamethasonu, olanzapinu, antagonisty serotoninových receptorů 5-HT3, např. palonosetronu či granisetronu, a antagonisty neurokininových receptorů NK1, např. aprepitantu, rolapitantu, případně netupitantu v kombinaci s palonosetronem (NEPA). Dexamethason a olanzapin by měly být podány také v následující dny (2–4). Pokud je podán antagonista receptorů NK1 netupitant v kombinaci s palonosetronem, není nutné podání dalšího antagonisty receptorů 5-HT3.
Pacientům léčeným kombinací antracyklin/cyklofosfamid (AC) by měla být podána uvedená čtyřkombinace a dále v den 2–4 by měl být podán olanzapin.
Změnou v aktualizaci 2017 ve srovnání s dosavadní verzí doporučení je zavedení olanzapinu do antiemetické proxylaxe. Aktualizace vychází z výsledků klinické studie fáze III z roku 2016, která prokázala signifikantní redukci CINV u pacientů léčených kombinací s olanzapinem.
Další změnou je přidání rolapitantu do seznamu vhodných antagonistů receptorů NK1. Dále je pro pacienty léčené kombinací AC podání dexamethasonu doporučeno pouze v den 1, zatímco v den 2–4 je podáván pouze olanzapin.
Pacientům léčeným karboplatinou v dávkách, pro které plocha pod křivkou koncentrace léčiva (AUC) přesahuje hodnotu 4 mg/ml za minutu, by měla být v den 1 podána trojkombinace antagonisty receptorů NK1, antagonisty receptorů 5-HT3 a dexamethasonu.
Pacientům léčeným jiným protinádorovým léčivem se středním rizikem CINV se podává kombinace dexamethasonu a antagonisty receptorů 5-HT3 v den 1. Pokud je u daného léčiva známé riziko pozdních projevů CINV, lze v den 2 a 3 podat opakovaně dexamethason.
Změnou v aktualizaci 2017 ve srovnání s dosavadní verzí doporučení je přidání antagonisty receptorů NK1 do antiemetické profylaxe u pacientů léčených vysokými dávkami karboplatiny a podávání dexamethasonu pouze v den 1 v případech, kdy není zvýšené riziko pozdních projevů CINV.
Pro tuto skupinu pacientů se doporučuje podání dexamethasonu v dávce 8 mg před zahájením chemoterapie. Změnou v aktualizaci 2017 je zavedení alternativní možnosti podání antagonisty receptorů 5-HT3 místo dexamethasonu. Pro pacienty léčené cytostatikem s minimálním rizikem CINV není rutinní profylaxe doporučována.
Dosavadní studie nepřinesly dostatečné důkazy pro použití konopí pro léčebné účely namísto kanabinoidů schválených americkým Úřadem pro kontrolu léků a potravin (FDA), jimiž jsou dronabinol a nabilon. Kanabinoidy mohou být podle metaanalýzy z roku 2015 přínosem v léčbě refrakterní CINV, avšak metodologické limity dosavadních studií neumožňují jednoznačné zhodnocení důkazů.
U pacientů, kterým jsou v přípravě na transplantaci kmenových buněk nebo kostní dřeně podávány vysoké dávky chemoterapie, je doporučeno podání trojkombinace antagonisty receptorů NK1, antagonisty receptorů 5-HT3 a dexamethasonu. Změnou v aktualizaci 2017 je přidání antagonisty receptorů NK1 do profylaktické kombinace.
U pacientů, u kterých se projeví nauzea nebo zvracení i přes podávání adekvátní antiemetické terapie, by měla být znovu provedena evaluace rizika CINV s ohledem na chemoterapeutický režim, stadium onemocnění a komorbidity. Změnou v aktualizaci 2017 je podání olanzapinu v kombinaci se standardní antiemetickou léčbou pacientům, u kterých se projeví nauzea nebo zvracení i přes adekvátní antiemetickou léčbu a jimž v předchozí léčbě nebyl olanzapin podán.
Pacientům, u kterých se projeví nauzea nebo zvracení i přes adekvátní antiemetickou terapii, jejíž součástí byl olanzapin, se může podat léčivo z jiné skupiny, např. antagonista receptorů NK1, lorazepam či alprazolam, antagonista dopaminového receptoru, dronabinol nebo nabilon v kombinaci se standardní antiemetickou léčbou.
V antiemetické léčbě došlo v posledním čtvrtstoletí k výraznému zlepšení, které významně zvyšuje kvalitu života onkologických pacientů. Úspěšnost antiemetické léčby však úzce souvisí s adherencí k doporučením vycházejícím z medicíny založené na důkazech.
(alz)
Zdroj: Hesketh P. J., Kris M. G., Basch E. et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2017 Oct 1; 35 (28): 3240−3261, doi: 10.1200/JCO.2017.74.4789.
