Metamizol v léčbě pooperační bolesti u opioid-tolerantní pacientky – kazuistika
Metamizol představuje účinnou a bezpečnou alternativu v léčbě pooperační bolesti a stal se zcela běžnou součástí multimodální analgezie u všech pacientů s akutní i chronickou bolestí. Zkušenosti z praxe potvrzují jeho analgetickou účinnost, opioidy šetřicí efekt a velmi dobrou snášenlivost s minimálním výskytem nežádoucích účinků. Kazuistika 58leté pacientky po abdominální hysterektomii ilustruje přínos metamizolu v rámci multimodální analgezie u opioid-tolerantní pacientky.
Mechanismus působení a benefity metamizolu
Metamizol je nenávykové pyrazolonové analgetikum s antipyretickými účinky, které se od ostatních neopioidních analgetik odlišuje svým spasmolytickým působením. Je indikovaný v monoterapii i v kombinacích k léčbě silné akutní a chronické bolesti. Jeho velkou výhodou je minimální výskyt nežádoucích účinků a velmi dobrá kombinovatelnost i s ostatními analgetiky. V kombinaci s ostatními neopioidními analgetiky pomáhá významným způsobem snížit celkovou spotřebu silných opioidů a omezit tak výskyt jejich nežádoucích účinků v pooperačním období.
Metamizol má vysoký potenciál využití v preemptivní analgezii i perioperační analgezii. Svého efektu dosahuje pomocí centrálních a periferních účinků, avšak přesný mechanismus působení není znám. Jeho aktivní metabolity 4-aminoantipyrin (AA) a 4-methylaminoantipyrin (MAA) mohou významně přispívat k centrálnímu analgetickému a antipyretickému efektu při současné nízké periferní inhibici cyklooxygenázy (COX). Metamizol zřejmě způsobuje také stimulaci kanabinoidních receptorů a pravděpodobně působí i přes opioidní receptory.
Při jednorázovém nebo krátkodobém podávání u akutní bolesti je účinnost metamizolu srovnatelná nebo vyšší než účinnost paracetamolu a kyseliny acetylsalicylové (ASA) ve stejných dávkách. Metamizol má oproti ostatním analgetikům řadu výhod, například antipyretický a spasmolytický efekt, na rozdíl od nesteroidních protizánětlivých léčiv (NSAIDs) nezpůsobuje gastrointestinální komplikace, oproti opioidům nezpůsobuje útlum dýchání, sedaci ani závislost, výhodou je dostupnost v perorální i intravenózní formě.
Metamizol vykazuje synergický analgetický účinek jak s NSAIDs, tak se silnými opioidy; dále vykazuje opioidy šetřicí efekt a pravděpodobně omezuje rozvoj tolerance na opioidy. Z pohledu krátkodobého užití v perioperačním období je vnímán jako bezpečná alternativa ostatních analgetik.
Popis případu
Anamnéza
OA: žena 58 let, v osobní anamnéze hypertenze, refluxní choroba jícnu, alergická rinitida, vertebrogenní algický syndrom v terénu víceetážové spinální stenózy degenerativní etiologie, polyneuropatie
FA: perindopril 5 mg 1-0-0, bisoprolol 5 mg 1× denně, zolpidem 10 mg na noc, omeprazol 20 mg 1× denně, dlouhodobě pregabalin 75 mg 1-0-2, oxykodon 20 mg 1-0-1, při bolestech občas metamizol 500 mg 1–2 tablety denně
AA: jod, pyly, paracetamol
NO: elektivní abdominální hysterektomie s adnexektomií
Perioperační období
Předoperačně byl podán alprazolam 0.5 mg p.o. a v rámci preemptivní analgezie metamizol 1 g p.o., byla ponechána chronická dávka silného opioidu a omeprazolu 20 mg, v celkové anestezii byla provedena abdominální hysterektomie s adnexektomií a pooperačně byla pacientka směřována na gynekologickou JIP k monitorování vitálních funkcí a nastavení analgezie v časném pooperačním období. Zde pokračovala aplikace metamizolu 1 g à 6 hod, piritramidu 15 mg v infuzi 100 ml FR na 60 minut à 6–8 hod (podmíněno NRS > 4: bylo aplikováno 3× za 24 hodin), po přijetí byla zahájena kontinuální infuze ketaminu 500 mg/50 ml FR 2 ml/hod, pro pooperační nauzeu a vomitus byly jednorázově podány 4 mg ondansetronu. Pacientka byla po celou dobu kardiopulmonálně stabilní, s uspokojivou analgezií (NRS ≤ 4), nevyžadovala očekávanou vyšší potřebu opioidů a neměla žádné vedlejší nežádoucí účinky. Druhý den ráno jí byla vrácena veškerá chronická terapie, ketamin byl vysazen a v neopioidní analgezii metamizolem se pokračovalo.
Závěr
Metamizol je doporučovaným analgetikem v managementu pooperační bolesti. Jeho podávání lze zahájit na konci operačního výkonu v dávce 1–2,5 g v i.v. infuzi a dále pokračovat i po operaci do maximální celkové dávky 5 g/24 hod. Jeho velkou výhodou je minimální výskyt nežádoucích účinků a velmi dobrá kombinovatelnost s ostatními analgetiky. Díky své nepopiratelné terapeutické hodnotě, obecně dobrému bezpečnostnímu profilu a v kontextu ostatních dostupných analgetik představuje cennou léčebnou modalitu.
MUDr. Lenka Klimešová
ambulance chronické bolesti Nemocnice Milosrdných bratří v Brně
Literatura:
1. Nassini R., Fusi C., Materazzi S. et al. The TRPA1 channel mediates the analgesic action of dipyrone and pyrazolone derivatives. Br J Pharmacol 2015; 172 (13): 3397–3411, doi: 10.1111/bph.13129.
2. Derry S., Faura C., Edwards J. et al. Single dose dipyrone for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2010; 9: CD003227, doi: 10.1002/14651858.
3. Nikolova I., Petkova V., Tencheva J. et al. Metamizole: a review profile of a well-known "forgotten" drug. Part II: Clinical profile. Biotechnol Biotechnol Equip 2013; 27 (2): 3605–3619, doi: 10.5504/BBEQ.2012.013.
4. Křikava I., Kubricht V., Lejčko J. a kol. Doporučený postup: Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM, SSLB, ČCHS ČLS JEP, 2022. Dostupné na: www.csarim.cz/getmedia/8802cabe-b620-4839-9365-518af89e4f4f/DP_CSARIM_pooperacni-bolest-18-4-final-chir.pdf.aspx
5. SPC Novalgin. Dostupné na: www.sukl.cz/download/spc/SPC14385.pdf
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
