Jedním z nejznámějších tradičních léků je jistě kyselina acetylsalicylová (ASA). I když můžeme jít dál do historie, kdy se využívaly různé tinktury na bázi opioidů. ASA se však již v algeziologii moc neuplatňuje. Možná důležitější než pohled do minulosti je současný odlišný přístup k léčbě akutní a chronické bolesti. Zásadní posun se datuje od 70. let 20. století, kdy vznikla Světová asociace pro léčbu bolesti (IASP). O 10 let později se začala prosazovat pravidla analgetického žebříčku Světové zdravotnické organizace (WHO) s tím, že u chronické bolesti začínáme od nejslabších analgetik, zatímco u akutní bolesti nasazujeme nejprve ta nejsilnější. Trendem posledních let je též využívání kombinací různých analgetik a důraz na bezpečnost léčby.
Metamizol je lék, který se podobně jako kyselina acetylsalicylová využívá stovku let. Jde o významné analgetikum, názory na jeho použití se nicméně měnily. Zajímavé je, že v jednom období se na něj nahlíželo kriticky – některé anglosaské země poukazovaly na jeho nežádoucí účinky, a někde byl dokonce dočasně zakázán. Naopak v některých zemích východní Evropy byl v té době dominantním analgetikem.
V současnosti je jeho místo především v léčbě akutní a perakutní bolesti, zejména pooperační, nachází ho ale také u bolesti chronické. Významný je především pro svůj široký účinek – analgetický, antipyretický a spasmolytický. Samotný mechanismus působení však dodnes není plně objasněn. Uvažuje se, že centrálně inhibuje receptory COX-3, ale pravděpodobně rovněž aktivuje kanabinoidní a endogenní opioidní systém, což umožňuje používat jej v kombinacích, a umožnit tak aditivní analgetický efekt. Antipyretický efekt metamizolu je pak odlišný od mechanismu účinku nesteroidních antirevmatik (NSAIDs) a může být využit tam, kde je jejich efekt nedostatečný. V Česku se využívá především pro svůj spasmolytický účinek.
Metamizol má vysokou bezpečnost. Je proto škoda, že se na něj zapomíná a jako léky první volby jsou nasazovány nejčastěji právě NSAIDs, případně slabé opioidy. Výhodou je široké spektrum aplikačních forem metamizolu. Navíc u něj nevzniká tak snadno tolerance jako u opioidních analgetik. Metamizol se jako málokteré analgetikum hodí do různých kombinací. Příkladem může být kombinace s antikonvulzivy či antidepresivy při léčbě neuropatické bolesti. Dobře se kombinuje také s opioidy. Nahradit může i často užívaný tramadol, který je mnohem návykovější.
Z mého pohledu není složité se v této oblasti orientovat. V prvním stupni léčby máme například paracetamol, NSAIDs a zmíněný metamizol, na který se neprávem zapomíná. V druhém stupni pak tramadol, který bývá nezřídka preskribován nadbytečně a ve vyšších terapeutických dávkách, než je nutné. V současnosti připravujeme update metodických pokynů pro farmakoterapii bolesti, které by měly být opravdu stručné a přehledné. Vedle toho aktuálně vznikají také inovované doporučené postupy pro farmakoterapii pooperační bolesti.
V nedávné době byly publikovány 4 velké německé studie, které se zaměřovaly na léčbu onkologické bolesti. Vyplynulo z nich například, že vyšší dávky metamizolu jsou srovnatelné se středními dávkami morfinu. Je však třeba upozornit, že se to týkalo hlavně akutní bolesti, přičemž dlouhodobé podávání vyšších dávek metamizolu není vhodné. Ze srovnání NSAID s metamizolem pak vyplynulo, že efekt je srovnatelný, metamizol je však bezpečnější, zejména stran gastrointestinálních nežádoucích účinků.
Co se týká nežádoucích účinků metamizolu, přetrvává zde určité dogma, že způsobuje poruchy krvetvorby a orgánové změny, například hepatopatii a nefropatii. Tyto nežádoucí účinky se však týkají dlouhodobého podávání vysokých dávek. Zajímavé je, že polská multicentrická studie z roku 2004 nezjistila ani jeden případ agranulocytózy při ročním podávání středních dávek metamizolu v několika hematologických centrech. Další, švýcarská studie ukázala, že efekt metamizolu a ibuprofenu u akutní a subakutní bolesti zad je obdobný. Z toho lze usuzovat, že při krátkodobém či nárazovém užívání není třeba obávat se toxicity metamizolu. Při dlouhodobější léčbě se doporučuje 1× ročně kontrolovat hodnoty krevního obrazu a jaterní testy.
Jeho nezastupitelná úloha je především u spasmů hladkého svalstva u viscerálních bolestí a kolik. Vhodný je také při akutní bolesti zad, ať samostatně či v kombinované léčbě, a to jak v perorální formě, tak v infuzi. Lze jej použít i jako doplňkový lék u chronické bolesti, zejména při atakách náhlé bolesti, k chronicky medikovaným analgetikům.
Tady bych řekl, že jde hlavně o to, co doporučuje lékař. A jak jsem uvedl, v našich podmínkách je metamizol trochu podceňovaný a v první linii se stále upřednostňují NSAIDs nebo tramadol. Přitom pacienti bývají při záměně NSAIDs za metamizol spokojeni.
V našem centru se zaměřujeme na léčbu chronické bolesti a kombinace uvedených skupin používáme běžně. Platí, že čím déle trvá somatická bolest, tím více se objevuje psychická komponenta. Běžně využíváme kombinaci analgetik a antikonvulziv u neuropatické bolesti, která jinak bývá obtížně zvládnutelná. Také kombinace s antidepresivy se osvědčuje. Pak jsou léky, které působí na obě složky – psychickou i somatickou. Příkladem může být pregabalin, který ulevuje od neuropatické bolesti a současně má silný anxiolytický efekt. Nedílnou součástí zvládání chronické bolesti je i podpůrná psychoterapie a multidisciplinární přístup. Provázanost tělesné bolesti a psychického trápení je tedy výrazná. Nová definice bolesti podle IASP také bere toto hledisko v úvahu daleko víc než dřív a zdůrazňuje úlohu centrálního nervového systému při chronifikaci bolesti.
Přes veškeré pokroky každou bolest zvládnout nedokážeme. Přicházejí k nám pacienti, kteří chtějí zbavit bolesti, přičemž ta mnohdy trvá 10 let i déle. Často ne zcela správně užívají analgetickou léčbu, jsou poddávkovaní nebo je terapie nevhodně nastavena. Je třeba nejen nasadit analgetika, ale také je užívat ve správných dávkách nebo kombinacích a nezapomínat na méně používané, nicméně účinné léky, jako je právě metamizol.
Globálním světovým problémem je zneužívání opioidů při léčbě a s tím spojená závislost a zdravotní komplikace. Aktuálně to představuje velký zdravotní problém zejména v USA. V našich podmínkách máme účinná a funkční restriktivní opatření pro jejich předepisování, takže se nás to tolik netýká. Další výzvou je rozvoj nejrůznějších technologií a intervenčních postupů pro zvládání bolesti. Tyto postupy však nelze přeceňovat a je nutné indikovat je odpovědně. Farmakoterapie má v léčbě bolesti stále své místo včetně tradičních analgetik. Multidisciplinární přístup je rovněž nezastupitelný a nelze se spoléhat pouze na intervenční metody a nové špičkové technologie, byť by nás snad v budoucnosti mohly zbavit bolesti i prostřednictvím čipu implantovaného do mozku.
MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial
