Metamizol je oblíbené neopioidní analgetikum se spasmolytickým účinkem, využívané v klinické praxi od roku 1922. Jak se od té doby změnil pohled odborníků na bolest, ve kterých indikacích a kombinacích je vhodné tento lék podávat a udrží si svou pozici v oblasti léčby bolesti i do budoucna? Zeptali jsme se MUDr. Marka Hakla, Ph.D., z Centra léčby bolesti v Brně.
Algeziologie je relativně novým oborem. Zabývá se léčbou jakékoliv bolesti, pohybovým aparátem počínaje a onkologickými diagnózami konče. Ve farmakoterapii bolesti je poslední novinkou možnost předepisování léčebného konopí a objevila se i nová látka v oblasti silných opioidů – tapentadol, s minimem nežádoucích účinků a velmi dobrým efektem. Další novinky jsou v oblasti invazivní léčby, kde můžeme pacientům nabídnout neuromodulační techniky – léčbu pomocí elektrického proudu, kdy jsou elektrody zavedeny přímo do páteře.
Subjektivní vnímání bolesti se nemění, bolest zde byla, je a bude. Mění se však spektrum bolestí. Výrazně přibývá bolestí pohybového aparátu, což je způsobeno především prodlužujícím se věkem a nevhodnými pohybovými návyky. Začínají převládat sedavá zaměstnání, přibývá pacientů s nadváhou. Nejvíce bojujeme s tím, abychom pacientům vysvětlili, že léky jim sice částečně pomohou, ale hlavní změnu musejí udělat u sebe – více se pohybovat a pravidelně cvičit.
Metamizol má řadu výhod. Především minimum nežádoucích účinků a možnost dlouhodobějšího užívání. Velmi dobře se také kombinuje ostatními analgetiky, ať již nesteroidními antiflogistiky nebo opioidy.
Jednak je lékem první volby pro bolesti viscerální, tedy vznikající ve vnitřních orgánech. Dobrý efekt má dále u bolestí hlavy a řada pacientů si jej chválí i v léčbě bolesti pohybového aparátu. U neuropatické bolesti je potom jedním z léků volby, zejména v kombinaci s antikonvulzivy a antidepresivy.
V případě neuropatické bolesti jednoznačně volíme kombinaci s antikonvulzivy (zejména gabapentinoidy – gabapentinem a pregabalinem) nebo antidepresivy skupiny SNRI. Zde je jednoznačně prokázán synergický efekt. U bolestí pohybového aparátu v případě chronické bolesti volíme kombinaci se slabými či silnými opioidy.
Metamizol je lékem první volby, tedy je vhodný všude tam, kde pacient ještě žádnou analgetickou medikaci neužíval. Další možností je kombinace s opioidy, díky níž lze dosáhnout vynikajícího efektu i u středně silné až silné bolesti. Vycházíme ze třístupňového žebříčku bolesti, kde je doporučováno opioidy kombinovat s neopioidními analgetiky. Medikaci metamizolem začínáme jako monoterapii, až při ne zcela dostatečném efektu volíme kombinaci s nesteroidními antiflogistiky nebo opioidy.
Pozor musíme dávat při dlouhodobějším užíváni nesteroidních antiflogistik. Ne ani tak z důvodu závislosti jako spíše pro jejich nežádoucí působení, především tendenci poškozovat gastrointestinální trakt. Pacienti s chronickou bolestí dále rádi užívají benzodiazepiny, zde je však vysoké riziko vzniku závislosti, proto by měly být užívány pouze příležitostně. U metamizolu riziko závislosti nehrozí.
Hodnota NNT je pro nás velmi důležitá, protože nám v případě akutní bolesti říká, která analgetika jsou neúčinnější. Obecně všechna analgetika s hodnotou NNT nižší než 2 považujeme za velmi účinná. Proto je i metamizol lékem první volby. Lékaři by při nastavování vhodné analgetické léčby měli na NNT klást velký důraz. Umožňuje nám základní navigaci v nabídce analgetik a díky tomu můžeme pacientovi nabídnout opravdu ten nejvhodnější lék.
Můžeme si to ukázat na srovnání metamizolu coby neopioidního analgetika a tramadolu jakožto zástupce opioidů. Metamizol je v třístupňovém žebříčku na prvním, nejnižším stupni, tramadol na stupni druhém, nicméně je zde doporučováno jej kombinovat s neopioidním analgetikem, tedy i metamizolem. Porovnáme-li potom účinnost těchto dvou léků na základě hodnoty NNT, zjistíme, že dle publikovaných studií je obdobná. Pacienti, kteří užívali metamizol, však měli výrazně nižší výskyt nežádoucích účinků, a tím i větší benefit z medikace. Nabízí se tedy dokonce možnost, aby pacienti užívající tramadol, u kterých se vyskytují nežádoucí účinky nebo analgetický efekt není dostatečný, zkusili přejít na metamizol.
Dle mého názoru by metamizol volně prodejný být měl, protože se jedná o vysoce účinné, a přitom bezpečné analgetikum. Pokud máme volně prodejná nesteroidní antiflogistika, která mohou způsobovat až život ohrožující stavy, volný prodej metamizolu by byl velmi přínosný. Samoléčbu bolesti pacienti konzultují s lékárníky, kteří mají dostatek informací, aby jim nabídli ten nejvhodnější lék.
Podle mého názoru jsou analgetika nenahraditelná. Tvoří a vždy budou tvořit základní pilíř léčby bolesti. Asi se budeme setkávat s novými účinnými látkami a případně jejich kombinacemi. Každopádně péče o naše pacienty bude ještě dlouhou dobu vázána výhradně na lékaře a umělá inteligence je jen tak nenahradí. Novinky budou spíše v invazivních přístupech, kdy nám například navigace ultrazvukem otvírá další terapeutické možnosti. Nově vznikají specializovaná pracoviště, která se právě těmito metodami zabývají.
MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial
