Nová doporučení pro diagnostiku amyloidózy

12. 7. 2022

Ačkoliv jsou nemocní s amyloidózou diagnostikováni méně často, než by odpovídalo reálné incidenci tohoto onemocnění, přináší moderní medicína pro tyto pacienty vysoce specializované léčebné přístupy. A to i takové, které dříve nebyly očekávatelné, jako je například transplantace srdce. Klíčovým předpokladem správné diagnózy však je, aby lékaři v běžné klinické praxi na možnost systémové amyloidózy mysleli.

Základní rozdělení amyloidóz a jeho význam pro praxi

V heterogenní skupině amyloidových onemocnění jsou v naší oblasti zastoupeny 3 hlavní subtypy systémové amyloidózy. Početně dominantní je AL amyloidóza (vznikající na základě strukturálně abnormálních lehkých řetězců imunoglobulinu). Na druhém a třetím místě se dále vyskytuje amyloidóza na bázi transthyretinu (ATTR) a AA amyloidóza (vznikající ze sérového amyloidového proteinu A, např. při dlouhodobých zánětlivých stavech).

Projevy nemoci jsou velmi pestré a závisejí na typu onemocnění i postižení jednotlivých orgánů. Přesná identifikace typu zjištěné amyloidózy však není pouze akademickou otázkou. Jde o zcela základní informaci, od které se odvíjí klinická manifestace, průběh a prognóza nemocných, a především poskytnutí specifické terapie.

Klinický obraz dvou nejčastějších typů amyloidózy

Systémová amyloidóza se může projevovat velmi nespecifickými celkovými příznaky, jako jsou únava či úbytek hmotnosti, ale pacienti mohou trpět i velmi konkrétními a dobře definovanými obtížemi, které mohou být pro jednotlivé typy amyloidózy typické. Přehled klinických projevů systémové AL amyloidózy je uveden v tab. 1 a obvyklé nálezy u nemocných s ATTR shrnuje tab. 2.

   

Tab. 1  Klinické projevy systémové AL amyloidózy (1)

Všeobecné, nespecifické projevy

  • slabost, malátnost, únavnost
  • úbytek hmotnosti

Subjektivní příznaky

  • dušnost a palpitace
  • synkopální stavy
  • ortostatická hypotenze
  • dysfonie
  • dysartrie
  • dysfagie
  • dysgeuzie
  • dysestezie a parestezie DKK
  • obstipace a průjem
  • inkontinence moči a stolice
  • časté infekce
  • projevy krvácení do GIT
  • erektilní dysfunkce
  • suchost sliznic (sicca-like syndrom)
  • zhoršeni sluchu a zraku
  • anhidróza
  • klaudikace DKK a žvýkacích svalů

Objektivní projevy

  • periorbitální purpura („račí nebo pandí“ oči)
  • sufuze spojivek
  • amyloidová depozita v oblasti víček a ve sklivci
  • makroglosie (imprinty zubů)
  • alopecie (zejména u žen)
  • hepatosplenomegalie
  • portální hypertenze
  • kožní ekchymózy, vaskulární purpura
  • periartikulární depozita
  • svalová pseudohypertrofie
  • (ramenní „epolety“)
  • exoftalmus (i jednostranný)
  • zvětšení slinných žláz
  • onychodystrofie
  • kožní a tuková depozita amyloidu
  • otoky DKK a pleurální výpotek
  • lymfadenomegalie
  • hypotenze

Klinické syndromy

  • nefrotický syndrom
  • chronická renální insuficience
  • syndrom karpálního tunelu
  • senzomotorická periferní neuropatie DKK
  • autonomní neuropatie
  • městnavá srdeční slabost
  • poruchy rytmu
  • malabsorpční syndrom
  • paréza žaludku a syndrom pseudoobstrukce
  • séronegativní neerozivní artropatie
  • syndrom obstrukce dýchacích cest
  • pleurální výpotek
  • ložiskové a difuzní plicní infiltráty
  • anasarka
  • hyposplenismus
  • hypotyreóza
  • Addisonova choroba

   

   

Tab. 2  Typické klinické nálezy u suspektní ATTR (2)

Typické kardiologické nálezy a faktory

  • intolerance antihypertenziv nebo farmakoterapie srdečního selhání z důvodu symptomatické či ortostatické hypotenze
  • perzistující mírná elevace sérového troponinu
  • nesoulad mezi výškou kmitů QRS na EKG a silou stěny komor detekovanou zobrazovacími metodami
  • nevysvětlená atrioventrikulární blokáda či implantace kardiostimulátoru v anamnéze
  • nevysvětlené ztluštění stěny levé komory, pravé komory či síní
  • kardiomyopatie v rodinné anamnéze

Nekardiologické nálezy a faktory

  • neurologické: senzomotorická polyneuropatie (parestezie a slabost), autonomní dysfunkce (ortostatická hypotenze, střídání postprandiálního průjmu a zácpy, gastroparéza, retence moči, inkontinence)
  • ortopedické: syndrom karpálního tunelu, lumbální spinální stenóza, bezdůvodná ruptura šlachy bicepsu, artroplastika kyčle či kolene
  • černošská populace
  • polyneuropatie v rodinné anamnéze

   

   

Diagnostický algoritmus 

Základní diagnostické kroky zahrnují kromě potvrzení přítomnosti amyloidu také určení prekurzorového proteinu a posouzení rozsahu orgánového postižení.  

Některá vyšetření provádíme u všech nemocných s podezřením na diagnózu systémové amyloidózy, v samostatné skupině jsou pak specifická vyšetření dle konkrétních klinických projevů.

Všichni nemocní by měli podstoupit vyšetření krve a kostní dřeně, podrobné biochemické vyšetření séra, vyšetření moči a vybrané zobrazovací metody – rtg hrudníku, EKG a echokardiografii včetně dopplerometrie. Zlatým standardem průkazu amyloidu je s výjimkou amyloidózy na bázi transthyretinu stále histologická verifikace, proto je součástí základního panelu vyšetření u většiny pacientů také bioptický odběr, a to buď necílený (zejména aspirační biopsie tukové tkáně), nebo cílený − z konkrétních postižených orgánů (zejména ledvin a srdce). Kromě samotného průkazu amyloidu v odebrané tkáni je nezbytná jeho přesná typizace pomocí imunohistochemie, imunofluorescence či hmotnostní spektrometrie.

Další vyšetření jsou indikovaná individuálně s ohledem na převažující klinickou symptomatologii pacienta (MRI srdce, scintigrafie či elektromyografie ad.).

Blíže jsou jednotlivé vyšetřovací metody uvedeny v tab. 3. 

   

Tab. 3  Přehled vyšetření nezbytných pro diagnózu a určení stadia AL amyloidózy (1)

Všichni nemocni

  • tkáňová biopsie
  • necílená, případně cílená biopsie orgánů
  • barvení konžskou červení s průkazem metachromazie v polarizovaném světle
  • typizace prekurzorového proteinu některou z dostupných metod (imunohistochemie, imunofluorescence, imunoelektronová mikroskopie,
  • hmotnostní spektrometrie)

 

  • vyšetření krve a kostní dřeně
  • vyšetření krevního obrazu
  • vyšetření kostní dřeně (aspirační a bioptické) včetně M-FC a imunohistochemie

 

  • biochemické vyšetření séra
  • alkalická fosfatáza (jaterní frakce), bilirubin, kreatinin a glomerulární filtrace, albumin, kyselina močová, troponin, NT-proBNP (event. BNP), VLŘ séra (včetně indexu κ/λ), standardní a imunofixační elektroforéza séra, kvantifikace imunoglobulinů, hladina faktoru X

 

  • vyšetření moči/24 hod
  • proteinurie/24 hod, elektroforéza a imunofixační elektroforéza

 

  • vyšetření srdce
  • rtg hrudníku
  • EKG
  • echokardiografie včetně tkáňové dopplerometrie

Výběrová indikace dle klinického obrazu

  • ultrazvukové (případně CT) vyšetření jater a sleziny
  • MRI srdce
  • HRCT vyšetření plic
  • spirometrické vyšetření plic
  • EMG
  • vyšetření vegetativních funkcí (Ewingův test)
  • holterovské monitorování srdce
  • endoskopie GIT
  • PET/CT
  • DPD sken

Pozn.: M-FC – multiparametrická průtoková cytometrie; NT-proBNP – propeptid mozkového natriuretického peptidu; VLŘ – volné lehké řetězce imunoglobulinu; EKG – elektrokardiografie; CT – výpočetní tomografie; rtg – standardní radiografie; MRI – magnetická rezonance; HRCT – výpočetní tomografie s vysokým rozlišením; EMG – elektromyografie; GIT – gastrointestinální trakt; PET/CT – pozitronová emisní tomografie/výpočetní tomografie; DPD – scintigrafie s užitím kyseliny 3,3-difosfono-1,2-propanodikarboxylové.

   

   

V případě systémové AL amyloidózy spočívá diagnostika a následné sledování nemocných dominantně v detekci a kvantifikaci monoklonálního imunoglobulinu, a zejména hladin volných lehkých řetězců. Pro definitivní průkaz hereditární ATTR amyloidózy je stěžejní analýza DNA pomocí sekvenování.

Základní diferenciální diagnostika systémové amyloidózy

Zjištěnou AL amyloidózu je nutné odlišit od AL amyloidózy ložiskové či od AL amyloidózy asociované s mnohočetným myelomem či jiným B-lymfoproliferativním onemocněním (až ve 20 % případů).

AA amyloidóza je typicky spojená s chronicky probíhajícím základním onemocněním (například revmatoidní artritidou), zvýšenými hodnotami reaktantů akutní fáze a sérového amyloidového proteinu A.

Na možnost senilní, tedy wtATTR, je nutno pomýšlet u starších mužů s dominantním postižením srdce a s projevy městnavé srdeční slabosti a/nebo poruchami rytmu.

U dlouhodobě dialyzovaných se může vyskytnout amyloidóza vznikající na základě proteinu β2-mikroglobulinu.

Závěrem

Zatímco klinický obraz ATTR předurčuje nemocné do specializované péče kardiologa či neurologa, systémová AL amyloidóza patří mezi monoklonální gamapatie, a spadá tak do odbornosti hematologie. Vzhledem k širokému spektru projevů je však záchyt nemocných se systémovou amyloidózou nesnadný a setkávají se s nimi lékaři všech specializací.

(paf)

Zdroje:
1. Diagnostika a léčba systémové AL amyloidózy. Doporučení vypracovaná Českou myelomovou skupinou (CMG), Myelomovou sekcí České hematologické společnosti ČLS JEP. Transfuze a hematologie dnes 2022; 28 (Suppl. 1): S5–S40.
2. Kittleson M. M., Maurer M. S., Ambardekar A. V. et al. Cardiac amyloidosis: evolving diagnosis and management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2020; 142 (1): e7–e22, doi: 10.1161/CIR.0000000000000792.
3. Heidenreich PA, Bozkurt B et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines. Circulation 2022 May 3; 145 (18): e895−e1032, doi: 10.1161/CIR.0000000000001063.



Štítky
Kardiologie Neurologie
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se