Systémová amyloidóza vyvolaná mutací genu pro protein transthyretin (hATTR) se projevuje jako autosomálně dědičné onemocnění se širokými klinickými projevy a variabilní penetrancí. Dosud bylo popsáno více než 130 mutací, které ovlivňují stabilitu transthyretinu, čímž fyziologický proteinový tetramer disociuje na amyloidogenní monomer. Fenotypovými projevy jsou polyneuropatie, kardiomyopatie a jejich kombinace, v závislosti na konkrétním typu mutace.
Onemocnění hATTR se typicky vyskytuje endemicky, v Evropě jsou takovými oblastmi zejména Portugalsko, Švédsko a Mallorca. Ve světě je hATTR hojněji zastoupena v Brazílii a Japonsku. Zatímco v Evropě se odhaduje prevalence mimo endemická území na 1 : 100 000 obyvatel, v některých oblastech Portugalska se vyskytuje 1 případ na 538 obyvatel.
První rakouský pacient s hATTR byl diagnostikován až v roce 2017. 65letý muž s neuropatickými příznaky byl poprvé vyšetřen již v roce 2015 s dg. závěrem „distální symetrická axonální senzorická neuropatie“ a byla mu indikována substituce vitaminu B12. Při kontrole za 6 měsíců byl stav nemocného nezměněn. Na další kontrolu se pacient místo za 6 měsíců dostavil až za 1 rok a jeho zdravotní stav vykazoval dramatickou změnu včetně vyjádřené svalové atrofie a úbytku hmotnosti. V této fázi již lékaři zahrnuli do diferenciální diagnostiky také amyloidózu, ačkoliv prvotně pomýšleli na AL amyloid. Až bioptické vyšetření surálního nervu s dodatečným imunohistochemickým průkazem transthyretinu vedlo k diagnostice amyloidózy na bázi transthyretinu, která byla následně potvrzena genetickým vyšetřením. U tohoto pacienta trvalo 1,7 roku, než lékaři dospěli ke správné diagnóze.
Ke konci roku 2019 bylo v Rakousku diagnostikováno 23 pacientů s hereditární transthyretinovou amyloidózou. Většina jich vykazuje smíšený fenotyp nemoci, 4 nemocní mají čistě neuropatický deficit a 6 kardiologické projevy. V zemi v poslední době probíhá restrukturalizace péče o tyto nemocné a zakládají se specializovaná centra, a to ve Vídni, Štýrském Hradci a Innsbrucku. Výhodou je, že pacienti v Rakousku mají k dispozici všechny 3 dostupné léky.
Na Slovensku je péče o nemocné s hATTR soustředěna do Centra pro neuromuskulární onemocnění při Neurologické klinice SZU a UNB v Bratislavě. V listopadu 2019 bylo v uvedeném centru v péči 16 osob, z nichž 7 bylo symptomatických a 9 presymptomatických. Všechny případy hATTR polyneuropatie diagnostikovali neurologové, nemoc se týká 4 rodin. Právě na neurology, kteří jsou stěžejními odborníky při záchytu hATTR, je na Slovensku zaměřeno kontinuální vzdělávání probíhající 3−4× ročně již od roku 2010. Jedná se o projekty vyhledávání léčitelných polyneuropatií, jež má ve své gesci Centrum pro neuromuskulární onemocnění ve spolupráci se Sekcí pro neuromuskulární onemocnění Slovenské neurologické společnosti. K všestranné spokojenosti se tak zlepšuje diagnostika a péče o nemocné se vzácnými neuromuskulárními chorobami.
Také na Slovensku je pro pacienty s hATTR k dispozici farmakologická léčba. Preparát tafamidis byl poprvé podán 29letému pacientovi v roce 2019. Muž měl pozitivní rodinnou anamnézu, jeho matka zemřela na hATTR ve věku 37 let. Pacient byl pravidelně dispenzarizován (11 let byl presymptomatický) a okamžitě po potvrzení 1. funkčního stadia polyneuropatie bylo zahájeno podávání léku s pozitivní léčebnou odezvou.
V naší zemi byly dosud popsány pouze 2 diagnostikované a léčené případy hATTR. První byla v roce 2004 žena (ve věku 38 let v době diagnózy), jejíž první potíže začaly již o 11 let dříve a jednalo se o vertigo. Neurologický nález byl normální a stav byl uzavřen jako cervikogenní. Po dalších 8 letech došlo u ženy ke zhoršení vizu na pravém oku a progresi vertiga. Neurologický nález se jevil jako ataka demyelinizačního onemocnění typu RS, po zaléčení i.v. kortikoidy se potíže zlepšily. V roce 2004 se však stav pacientky zhoršil a klinický obraz svědčil pro těžkou smíšenou senzoricko-motorickou polyneuropatii nejasné etiologie. V téže době však pacientka doplnila informace z rodinné anamnézy, které dříve neznala, a lékaři pojali podezření na amyloidovou polyneuropatii. Ta byla potvrzena biopsií n. suralis a následné genetické vyšetření odhalilo mutaci genu pro transthyretin. 2 roky po stanovení diagnózy žena podstoupila úspěšnou transplantaci jater.
Druhým českým pacientem byl 25letý muž vyšetřovaný na neurologii pro 2 roky trvající a postupně se zhoršující neuropatické potíže, v posledním roce navíc s významným úbytkem hmotnosti. Anamnesticky byla známa informace, že matka nemocného zemřela na amyloidózu. Neurologický nález byl interpretován jako změny při chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatii (CIDP) nebo probíhající polyradikuloneuritidě a muž byl zaléčen pulzy methylprednisonu a udržovací terapií azathioprinem a prednisonem. Po dimisi do domácí péče se u pacienta objevily psychotické symptomy s nutností hospitalizace na psychiatrii. Pro rozvoj horního dyspeptického syndromu byla provedena endoskopie s nálezem rozsáhlých slizničních nekróz žaludku a tenkého střeva. Bioptické vyšetření vzorku ze žaludku a duodena prokázalo depozita amyloidu. Podrobným klinickým vyšetřením se prvotně zvažovaná AL amyloidóza zdála nepravděpodobná a následně konzultačně došetřené bioptické vzorky vykazovaly imunohistochemickou pozitivitu transthyretinu. Diagnóza hATTR byla potvrzena také sekvenováním genu TTR. Nemocný byl indikovaný k transplantaci jater, avšak rychlá progrese neuropatických obtíží vedla k rozhodnutí nasadit tafamidis coby přemosťující terapii v době před transplantací. Stav pacienta se léčbou zlepšil a 19 měsíců po stanovení diagnózy byla provedena úspěšná transplantace jater.
Jak vyplývá z výše uvedeného kazuistického přehledu, pacienti s hATTR se vyskytují také v neendemických oblastech. Při jejich diagnostice a léčbě je nutná mezioborová spolupráce, neboť hATTR svými klinickými projevy velice často imituje jiné diagnostické jednotky. Není proto výjimkou, když se doba do určení správné diagnózy pohybuje v řádu několika let.
(paf)
Zdroje:
1. Špalek P. Hereditárna amyloidná transtyretínová polyneuropatia: klinické formy, diagnostika a liečba. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie 2015; 78/111 (6): 710−714.
2. Chandoga J. Genetické a biochemické aspekty patogenézy transtyretínovej amyloidózy. Neurológia 2020; 15 (1): 5–14.
3. Laštovičková J. Hereditární amyloidóza s defektem transthyretinu a její neurologické projevy. Neurologie pro praxi 2011; 12 (2): 142−144.
4. Löscher W. Familiární transthyretinová amyloidní polyneuropatie pohledem zahraničního odborníka. 33. český a slovenský neurologický sjezd, Praha, 27.−30. 11. 2019.
5. Löscher W. Jak odhalovat familiární transthyretinovou amyloidní polyneuropatii (hATTR-PN)? 33. český a slovenský neurologický sjezd, Praha, 27.−30. 11. 2019.
6. Špalek P. Familiární transthyretinová amyloidní polyneuropatie na Slovensku. 33. český a slovenský neurologický sjezd, Praha, 27.−30. 11. 2019.
7. Špalek P. Čtyři rodiny s hATTR-PN u našich blízkých sousedů. 33. český a slovenský neurologický sjezd, Praha, 27.−30. 11. 2019.
Diklofenak epolamin je vysoce rozpustná sůl účinné látky s prokázanými protizánětlivými, analgetickými a antipyretickými účinky. Jaké je spektrum jeho indikací a čím se liší od jiných solí diklofenaku? Odpoví přehledná infografika.
