Současná doporučení pro léčbu nozokomiální (ventilátorové) pneumonie na JIP

20. 1. 2021

Nozokomiální pneumonie jsou narůstajícím problémem nejen medicínským, ale také ekonomickým. Zvyšují morbiditu a mortalitu, komplikují léčbu pacientů a prodlužují jejich hospitalizaci. Nejvyšší incidence je pozorována na JIP a resuscitačních odděleních. V následujícím článku stručně shrnujeme aktuální doporučení týkající se léčby nozokomiální pneumonie na těchto odděleních.

Etiopatogeneze a diagnostika nozokomiálních pneumonií

Nozokomiální pneumonie (HAP) vzniká nejdříve po 48 hodinách od přijetí do zdravotnického zařízení. Ventilátorová pneumonie (VAP) je potom pneumonie vzniklá v souvislosti s umělou plicní ventilací (UPV) trvající alespoň 48 hodin. U pacientů na UPV se může rozvinout také ventilátorová tracheobronchitida, která se od pneumonie odlišuje nepřítomností infiltrátu na skiagramu plic.

Nejčastějšími původci jsou Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae spp., Klebsiella pneumoniae a Acinetobacter baumannii. Nebezpečí nozokomiální pneumonie spočívá v narůstající antibiotické rezistenci bakteriálních kmenů. Typickými příznaky jsou vzestup horečky, zhoršení celkového stavu, zmnožení a změna charakteru odsávaného tracheobronchiálního sekretu, poslechový nález na plicích a pokles saturace kyslíkem.

Diagnostika nozokomiální pneumonie se opírá o klinické příznaky, fyzikální a rtg nález, výsledky mikrobiologického vyšetření tracheobronchiálního sekretu či hemokultury a vzestup hladiny zánětlivých markerů (CRP a prokalcitoninu).

Délka trvání léčby není striktně stanovena. V současnosti probíhají studie, jejichž cílem je prokázat bezpečnost a účinnost antibiotické terapie trvající ≤ 7 dní.

Nová ATB v léčbě nozokomiální pneumonie

Nové možnosti v léčbě nozokomiálních pneumonií představují zejména kombinace antibiotik (ATB) ceftolozan/tazobaktam (CFT/TAZ) a ceftazidim/avibaktam (CAZ/AVI). Jsou vhodnou alternativou ke karbapenemům, zejména v léčbě pneumonií způsobených multirezistentními kmeny.

Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválil použití ATB cefiderokolu (cefalosporin) a kolistinu (polymyxin) jakožto záložních ATB u pacientů s omezenými možnostmi léčby. Pro své četné nežádoucí účinky (např. nefrotoxicitu kolistinu) by však tato antibiotika měla být podávána s rozvahou a opatrností.

Algoritmus léčby nozokomiální pneumonie na JIP

  • Při podezření na nozokomiální pneumonii je nutné co nejrychleji zahájit vhodnou empirickou terapii širokospektrými antibiotiky.
  • V případě časné nozokomiální pneumonie se u pacientů bez předchozí ATB léčby doporučuje nasadit cefalosporiny 3. generace.
  • Nozokomiální pneumonie s nutností mechanické ventilace a/nebo po předchozí neúspěšné ATB terapii vyžadují léčbu kombinací ceftolozan/tazobaktam + aminoglykosidy nebo chinolony.
  • V případě ventilátorové pneumonie se postupuje s ohledem na rizikové faktory, přechozí bakteriální kolonizaci (pokud je známa) a lokální incidenci infekcí způsobených multirezistentními kmeny dle tab. 1.
  • Dále je namístě zvážit podání linezolidu či vankomycinu s ohledem na lokální výskyt MRSA.
  • Po stanovení původce se zpravidla přechází na cílenou léčbu dle tab. 2.

Tab. 1  Empirická ATB terapie nozokomiální pneumonie

Pravděpodobný původce ATB volby
Pseudomonas aeruginosa CFT/TAZ + aminoglykosidy nebo chinolony
Klebsiella pneumoniae CAZ/AVI + aminoglykosidy nebo chinolony
neznámý

piperacillin/tazobaktam nebo karbapenem nebo cefepim
+ aminoglykosidy nebo chinolony

Tab.2  Management léčby nozokomiální pneumonie po stanovení původce

Potvrzený původce ATB volby
Staphylococcus aureus

kloxacillin/cefazolin,
v případě MRSA linezolid/vankomycin

Pseudomonas aeruginosa a/nebo bakteriémie CFT/TAZ (3 g/8 hod)
Klebsiella pneumoniae produkující karbapenemázu CAZ/AVI
bakterie produkující metalo-β-laktamázu

zvážit CAZ/AVI + aztreonam
nebo kolistin nebo cefiderokol

Acinetobacter baumannii zvážit kolistin nebo cefiderokol
jiná etiologie a bez bakteriémie zvážit deeskalaci

                         

(mafi)

Zdroje:
1. Zaragoza R., Vidal-Cortés P., Aguilar G. et al. Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Crit Care 2020; 24 (1): 383, doi: 10.1186/s13054-020-03091-2.
2. Rozsypal H. Základy infekčního lékařství. Karolinum, Praha, 2015: 527–536.



Štítky
Pneumologie a ftizeologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se