Role pediatra v diagnostice a léčbě enurézy – komentovaná doporučení a kazuistika

Prevalence obtíží

Cílem doporučení je zlepšení péče o děti s monosymptomatickou noční enurézou (MNE) a včasný záchyt těchto případů. Pozornost je potřeba soustředit na děti starší 5 let, u nichž nikdy nedošlo k suchému intervalu (primární MNE), i na děti, které se začnou pomočovat po suchém intervalu delším než 2 měsíce (sekundární MNE). Enuréza se týká přibližně 15–20 % 5letých dětí, 10 % 7letých a 1–2 % dětí starších 15 let. Noční pomočování má významné negativní dopady na výkonnost i sebevědomí dítěte, proto je včasné odhalení problému a jeho řešení důležitou součástí pediatrické péče. Lékaři pro děti a dorost by se měli enurézou aktivně zabývat při preventivních prohlídkách v 5, 7 a 9 letech věku dítěte.

Komentář z praxe:

Ze studií a literárních údajů je dobře známé poměrně významné procentuální zastoupení dětí trpících nočním pomočováním po 5. roce věku života. Z toho jednoznačně vyplývá nutnost PLDD soustředit se i na tento problém při preventivních prohlídkách v 5, 7 a 9 letech věku dítěte. Je však nezbytné věnovat čas a péči i dětem mladším. Vysvětlit rodičům, že pomočení ve spánku (v noci, ale například i při odpoledním spánku v MŠ) není nutné řešit do 5 let věku dítěte, pokud není spojené s jinými projevy (bolesti bříška, opakované infekce močových cest, dysurie…). Poměrně časté bývá doporučení z MŠ, aby dítě bylo vyšetřeno pro pomočování ve spánku odpoledne v kolektivním zařízení.

Diagnostický postup

Při diagnostice enurézy je důležité odlišit monosymptomatickou noční enurézu od non-monosymptomatické enurézy (pomočování s jinými, především denními příznaky dysfunkce dolních močových cest) a také odhalit případné komorbidity, jako jsou ADHD, autismus, obstipace či spánkové choroby.

Při odběru anamnézy je vhodné využít „Dotazník symptomů pomočování“ sestavený pro pediatrické pacienty. Lékař ho vyplňuje na základě údajů od rodičů pacienta. Rodičům dále předává kalendář suchých a mokrých nocí k zaznamenání minimálně 2týdenního období a dále pitnou a mikční kartu, která by se měla vyplňovat ideálně 4 dny.

Nedílnou součástí diagnostiky je fyzikální vyšetření, při kterém se pediatr soustředí také na oblast beder a na gluteální oblast kvůli vyloučení známek okultního spinálního dysrafismu, kontroluje okolí konečníku a tonus zevního svěrače.

Kontrolu moči pomocí testovacího proužku lze doplnit dalšími vyšetřeními (chemické vyšetření, sediment, kultivace). Důležitým údajem je hustota zjištěná ze vzorku ranní moči, která by měla činit minimálně 1025 kg/m³.

Ultrazvukové vyšetření močového měchýře a ledvin není nutné, pokud byl prenatální nález na ledvinách normální a dítě nejeví známky non-monosymptomatické enurézy.

Na základě všech dostupných výsledků a údajů může pediatr stanovit diagnózu primární monosymptomatické enurézy a zahájit léčbu, případně odeslat pacienta k neurologovi či urologovi.

Komentář z praxe:

Role PLDD je při vyšetření velice důležitá. Praktický lékař zná podrobně anamnestické údaje, dokáže posoudit celkovou situaci v rodině i vnímání problému nočního pomočování v rodině. K diagnostice nejsou potřebná široká laboratorní a další pomocná vyšetření. Nicméně příznivé výsledky základního vyšetření moči, eventuálně UZ urotraktu mohou přispět k celkovému zklidnění dítěte a celé rodiny.

Zhodnocení anamnestických údajů a základního vyšetření by také mělo rozlišit prostou monosymptomatickou noční enurézu od komplikovanějších případů, které vyžadují vyšetření dětským nefrologem, dětským urologem nebo dětským neurologem. Rodiče se často trápí nočním pomočením svého dítěte, zatímco denní projevy tzv. dysfunkce, například frekventní močení malých porcí, urgence na močení, zadržovací manévry a denní úniky, nevnímají jako nepříznivý projev.

Léčba v ordinaci PLDD

Prvním krokem v léčbě MNE je zavedení režimových opatření na období minimálně 6 týdnů. Úprava pitného a mikčního režimu spočívá v pravidelném a dostatečném příjmu vhodných tekutin v průběhu dne, přičemž maximum příjmu by mělo být v dopoledních a časných odpoledních hodinách. Večer je potřeba příjem tekutin omezit a přibližně 1,5 hodiny před spaním by již dítě nemělo pít. Důležitý je rovněž pravidelný spánkový režim a pečlivé vymočení těsně před spaním. Místo plen je vhodné dětem dávat nepropustná prostěradla. Pokud je potřeba dát dítě vymočit v noci, doporučuje se 2 hodiny po usnutí. Nedílnou součástí režimu by měla být motivace dítěte formou pochval či odměn za dodržování stanoveného režimu.

Pokud se po 6−8 týdnech nezvýší počet suchých nocí, přistupuje se k nasazení desmopresinu nebo enuretického alarmu. Desmopresin je indikovaný při vysokém nočním výdeji moči (větším než vypočítaná kapacita močového měchýře). Alarm je vhodnějším řešením v případech, kdy jsou mikční porce menší a častější, bez známek náhlého nucení k močení. Pokud lékař vyhodnotí mikční porce během dne jako normální a noční výdej není vysoký, o nasazení desmopresinu nebo používání alarmu spolurozhodují rodiče dítěte.

Desmopresin

Desmopresin je syntetický analog endogenního vazopresinu a jedná se o lék 1. volby u pacientů, kteří splňují kritéria pro jeho užívání. Počáteční dávka u primární MNE činí 120 µg (1 tableta 60 minut před usnutím). V případě nedostatečného efektu se po 3 týdnech dávka zvyšuje na 240 µg. Při neúčinnosti této terapie se doporučuje předat dítě do péče specialisty.

Během užívání desmopresinu je nutné důsledné dodržování enuretického režimu, tj. omezení příjmu tekutin hodinu před podáním a 8 hodin po podání desmopresinu. Důvodem je riziko intoxikace vodou, která se projevuje hyponatrémií a křečemi. K vysazování desmopresinu je vhodné přistupovat postupně, snižuje se tak riziko relapsů.

Enuretický alarm

Léčba enurézy pomocí alarmu, který obsahuje čidlo citlivé na vlhkost, je velmi bezpečná a je účinná především u dětí starších 7 let. Alarm se připevňuje na pyžamo nebo spodní prádlo a na vlhkost reaguje vibracemi či zvukem. Tento způsob terapie je dlouhodobý a vyžaduje motivaci i compliance celé rodiny. Efekt léčby se dostavuje za několik týdnů či měsíců a terapie je úspěšná přibližně ve 40 % případů. Enuretický alarm je možné kombinovat s desmopresinem či anticholinergiky, v takovém případě již ovšem léčba patří do rukou specialisty, nikoliv pediatra.

Komentář z praxe:

PLDD zahajuje léčbu monosymptomatické noční enurézy, doporučuje vhodná režimová opatření, poté může přistoupit k nasazení desmopresinu, eventuálně k doporučení používat enuretický alarm. Pokud léčba nemá odpovídající efekt, je vhodné dítě odeslat ke konziliárnímu vyšetření dětským nefrologem či urologem. Vždy je nutná dlouhodobá spolupráce s celou rodinou dítěte.

Kazuistika

• Chlapec narozený v roce 2010. V rodině matka trpěla noční enurézou do školního věku.
• OA chlapce bez nápadností. Infekci močových cest neměl, nejasné teploty nebyly, břicho nebolí, močení volné, bez nutnosti tlaku, bez dysurie, obstipaci nemá.
• Noční enuréza u chlapce bez suché pauzy, v čase pomalu se snižující frekvence, aktuálně cca 2× týdně, více při interkurentním infektu nebo ve stresu.
• Noční pomočování chlapce významně omezuje a přináší handicapy v sociální oblasti – nechce se zúčastnit škol v přírodě a školních výletů, nechce jezdit na letní tábory, obává se návštěv u kamarádů spojených s přenocováním.
• Režimová opatření rodina zná, ale nedodržuje je důsledně. U PLDD doporučena léčba desmopresinem (Minirin Melt), zatím ji vzhledem k možným nežádoucím účinkům nechtěli.
• Fyzikální vyšetření chlapce bez nápadností, vyšetření moči bez patologického nálezu, ultrazvukové vyšetření ledvin a močových cest s normálním nálezem.
• Po zhodnocení anamnestických údajů a provedení základních vyšetření uzavřeno jako monosymptomatická noční enuréza s pozitivní rodinnou anamnézou.
• V úvodu opět doporučena režimová opatření a jejich důsledné dodržování. Zhodnocení po 6 týdnech, bez výrazného efektu, noční enuréza přetrvává se stejnou intenzitou.
• Medikace Minirin Melt 1× 120 µg na noc. Zhodnocení po 2 měsících – výrazné snížení frekvence nočního pomočení.
• Podávání léku celkem 6 měsíců, poté ukončeno. Chlapec nadále bez nočního pomočení.

(pak)

Zdroj: Flögelová H., Dítě Z., Trachta J. a kol. Doporučení pro diagnostiku a léčbu dětí s nočním pomočováním. Vox Pediatriae 2018; 18 (2): 3–7.